(一)治療
1.骨盆骨折的治療原則 骨折的類(lèi)型和嚴重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩定和有無(wú)內臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內臟器官損傷，但也要對不穩定的骨盆骨折進(jìn)行早期復位和持續固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fat embolus syndrome，FES)、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等嚴重并發(fā)癥。骨盆承重結構的恢復，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。
由于嚴重的骨盆不穩定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個(gè)A～F的處理順序方案，其內容如下：
A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。
B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監測凝血指標。
C(CNS，中樞神經(jīng)系統)：顱腦損傷的處理。
D(digestive system，消化系統)：腹內臟器損傷的處理。
E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。
F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。
此方案的特點(diǎn)是從患者的整體治療出發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復血流動(dòng)力學(xué)穩定。根據近年來(lái)的進(jìn)展，骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因此應在上述的“B”中增加骨盆不穩定骨折復位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環(huán)，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。
2.各型骨盆骨折的治療
(1)骨盆環(huán)穩定或基本穩定的骨折(A型)：
①骨盆邊緣撕脫骨折：這類(lèi)骨折多因肌肉突然猛烈收縮將其起點(diǎn)處的骨質(zhì)撕脫造成，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未累及骨盆環(huán)，如縫匠肌撕脫髂前上棘、股直肌撕脫髂前下棘及腘繩肌撕脫坐骨結節等(圖6)。局部有疼痛、腫脹及壓痛，進(jìn)行與肌肉作用相反的動(dòng)作時(shí)疼痛加重。骨折片可有輕度移位。
這類(lèi)骨折不論有無(wú)移位，一般不需特殊治療，骨折愈合后對功能無(wú)影響。治療只需對癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折，在患者臥床期間用一軟枕將膝墊高，保持適當的屈髖位以減輕疼痛，待疼痛消失后即可下地負重活動(dòng);在坐骨結節撕脫骨折，患者臥床休息時(shí)應置大腿于伸直、外旋位。
②髂骨翼骨折：多為直接暴力所致，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未破壞骨盆環(huán)的邊緣與骨盆環(huán)完整性(圖7)。由于骨折部的內側與外側有骨膜及厚實(shí)的肌肉覆蓋保護，骨折大多無(wú)明顯的移位。如軟組織損傷嚴重、骨折塊移位顯著(zhù)，可伴有較大的血腫，傷側腹壁強直與壓痛。X線(xiàn)片能明確診斷。
單純髂骨翼骨折無(wú)需復位與固定，只需臥床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活動(dòng)。如骨折塊大且有嚴重移位，為保證骨折順利愈合和早期下地活動(dòng)，則需考慮切開(kāi)復位以及用骨松質(zhì)螺釘或鋼板螺釘內固定。
③單一的恥骨水平支或下支骨折：一側或兩側單一的恥骨支骨折多由側方擠壓所致。骨折端常有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩定性與負重功能(圖8)。局部有腫脹與壓痛，傷側髖關(guān)節外展與過(guò)伸時(shí)可使疼痛加劇，骨盆擠壓與分離試驗陽(yáng)性。X線(xiàn)檢查可確定診斷。
由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無(wú)損于骨盆環(huán)的完整與穩定，一般臥床休息2～3周即可下地活動(dòng)。臥床時(shí)在膝下置一軟枕，保持髖關(guān)節于屈曲位以減輕疼痛。
④骶椎2～3以下的橫斷骨折：多由于后仰坐倒時(shí)直接撞擊所致。骨折發(fā)生在兩骶髂關(guān)節下緣連線(xiàn)以下(圖9)，多呈橫行裂隙或向前輕度移位，嚴重移位少見(jiàn)。臨床表現為骶部疼痛、局部微腫脹和明顯壓痛，患者多不能取坐立。合并神經(jīng)損傷者有馬鞍區感覺(jué)障礙或大小便失常，側位X線(xiàn)片可顯示骶骨橫斷骨折。
骨折無(wú)移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數周后即可消退。骨折完全錯位者，從肛門(mén)用手指向后推壓多難以復位，且有損傷直腸的危險，可考慮切開(kāi)復位。
⑤單側恥骨上、下支骨折：多由側方擠壓損傷所致。骨折未累及承重弓(主弓)，對骨盆環(huán)的穩定性無(wú)明顯影響，骨折移位不嚴重(圖10)。臨床表現主要為骨折局部明顯疼痛與腫脹，患者多不能站立與行走，髖關(guān)節活動(dòng)受限，骨盆擠壓與分離試驗陽(yáng)性。X線(xiàn)片可確定診斷。
因骨折多無(wú)明顯移位，骨盆后環(huán)仍保持完整，骨折愈合后對負重功能無(wú)影響，故只需對癥治療、臥床休息、保持髖關(guān)節適當屈曲，疼痛消失后即可下地活動(dòng)。
⑥恥骨聯(lián)合輕度分離：孤立的恥骨聯(lián)合分離少見(jiàn)。輕度分離是指其間隙小于2cm(圖11)，如分離間隙大于2.5cm，則應考慮因骨盆外旋而有造成后環(huán)部結構損傷的可能性，如骶髂關(guān)節前部韌帶損傷，因此要仔細檢查有無(wú)骶髂關(guān)節損傷，以免因漏診而造成永久性疼痛。恥骨聯(lián)合分離引起的疼痛較集中在恥骨聯(lián)合處，用手指可摸到有不甚明顯的溝隙。患者骨盆分離試驗陽(yáng)性。X線(xiàn)片可以顯示恥骨聯(lián)合間隙增寬。
治療是用手法擠壓兩側骨盆，使恥骨聯(lián)合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息4～6周。一般來(lái)說(shuō)，即便復位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護理和早期下地活動(dòng)。
⑦骶髂關(guān)節半脫位：此種損傷雖屬骨盆環(huán)一處損傷，但損傷是位于骨盆承重弓主要的承重部位，如未完全整復脫位，恢復骶髂關(guān)節的穩定，則將后遺永久性腰背痛與無(wú)力。骶髂關(guān)節半脫位者有局部疼痛和腫脹，坐、立及翻身活動(dòng)可加劇疼痛。骨盆擠壓與分離試驗以及“4”字試驗均為陽(yáng)性。X線(xiàn)片上可見(jiàn)傷側髂骨向上、向后移位，比健側更接近中線(xiàn)，與骶骨有陰影重疊。
傳統療法是手法復位和用雙側石膏褲固定3個(gè)月。為減少長(cháng)期臥床的許多并發(fā)癥，有的學(xué)者主張手法整復半脫位后經(jīng)皮穿放加壓螺釘固定骶髂關(guān)節。對有持續疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關(guān)節融合術(shù)。
⑧雙側恥骨上、下支骨折：多由于側方擠壓所致。此種損傷雖有骨盆前環(huán)兩處斷裂，但骨盆后側仍保持完整，骨折移位不大，對骨盆環(huán)的穩定性及承重功能無(wú)大的影響(圖12)。恥骨骨折移位常造成后尿道損傷，表現為排尿困難或尿潴留，尿道口流血或有血跡。雙側恥骨上、下支骨折的局部癥狀較單側骨折者重。X線(xiàn)檢查可明確診斷。
治療與單側恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關(guān)節適當屈曲以減輕疼痛。對未并發(fā)尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。
(2)骨盆環(huán)旋轉不穩定縱向穩定骨折(B型)：這類(lèi)骨折是由于較大的暴力從前后方向或從側方擠壓骨盆所致。這種外力不僅造成骨盆前環(huán)部骨折或恥骨分離，同時(shí)，傷側骨盆繞縱軸旋轉，使骶髂關(guān)節受到損傷，使骨盆發(fā)生旋轉不穩定，骨盆變形，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。根據外力作用方向不同，可將旋轉不穩定的骨盆環(huán)骨折分為以下兩型。
①分離型骨折：此型又稱(chēng)“開(kāi)書(shū)”型或外旋型骨折，多因骨盆遭受來(lái)自前后方向的擠壓所致(圖13)。外力先作用于髂骨翼，致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離。如外力繼續作用，髂骨翼則外翻、外旋，猶如打開(kāi)書(shū)本一樣，結果使一側或兩側(多為傷側)骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂，骶骨翼后側部骨質(zhì)壓縮。骨盆前后位X線(xiàn)片顯示骶髂關(guān)節間隙增寬、髂骨翼變寬、閉孔變小及骨盆前部骨折端分離。
②壓縮型(內旋型)骨折：當骨盆受到側方?jīng)_擠時(shí)，同樣由于骨盆前環(huán)較后環(huán)薄弱而先骨折，骨折端重疊移位。若擠壓力繼續作用，則使受力的髂骨翼內翻內旋，致使骶髂后韌帶部分撕裂，骨間韌帶損傷及骶骨翼前部骨質(zhì)壓縮，結果使骶髂關(guān)節穩定性降低(圖14)。骨盆前后位X線(xiàn)片顯示骶髂關(guān)節間隙后面變寬和前側壓縮，傷側髂骨翼變窄，閉孔變大和骨折端重疊移位。
骨盆骨折旋轉不穩定型常合并有骨盆內大出血與內臟損傷，傷勢較重。治療首先是穩定血流動(dòng)力學(xué)和處理內臟合并傷，但同時(shí)要盡快將骨折復位與固定，因為這是控制出血的必要措施。持續、穩定的固定能防止骨折端活動(dòng)導致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉不穩定縱向穩定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便于護理的優(yōu)點(diǎn)，并可作為最終的確定性治療。
目前使用的骨外固定器雖有多種類(lèi)型，但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器為AO式與Hoffmann外固定器(圖15)，由針、針夾和連接桿3部分組成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm處，在每側髂嵴皮膚做出2～3個(gè)標記，其間距為2～3cm。局部麻醉后，依次在標記處經(jīng)皮在髂骨內外板之間擰入固定針。進(jìn)針角度保持與軀干矢狀面成15°～20°角。采用直徑為5mm的螺紋針。其鉆入深度為5cm;若用2.5mm或3mm的骨圓針，則進(jìn)針深度為7cm。進(jìn)針要有明確的阻力感，以放置后無(wú)晃動(dòng)和不易拔出為標準。用針夾分別將針尾固定，再連接于連接桿上組裝成骨外固定器(圖16)。通過(guò)橫桿伸縮進(jìn)行加壓(分離型)或撐開(kāi)(壓縮型)，糾正骨盆的分離外旋或內翻內旋畸形。X線(xiàn)片證實(shí)復位滿(mǎn)意后，擰緊各固定夾以保持骨外固定的固定作用。術(shù)后可在床上活動(dòng)，4周后鼓勵下床扶拐活動(dòng)，注意檢查各固定夾是否緊固。根據骨折類(lèi)型(穩定性)于術(shù)后8～12周拆除外固定。
(3)骨盆環(huán)旋轉與縱向均不穩定的骨折(C型)：骨盆遭受前后方向或側方擠壓時(shí)不僅可造成B型損傷，如外翻外旋或內翻內旋的外力繼續作用，則發(fā)生骶髂關(guān)節脫位或關(guān)節附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。從高處墜落單足著(zhù)地時(shí)，身體向下的重力和足落地時(shí)向上的反作用力匯合于骨盆，這種巨大的剪力同樣可造成骨盆前、后環(huán)完全斷裂(垂直剪力型)。骨盆前環(huán)斷裂可為恥骨上、下支骨折或恥骨聯(lián)合分離;后環(huán)斷裂可為骶髂關(guān)節脫位，關(guān)節附近的骶骨或髂骨骨折(圖17)。
如骨性結構損傷不嚴重，但存在坐骨棘撕脫骨折(骶結節韌帶及骶棘韌帶)、骶骨會(huì )陰游離緣撕脫骨折(骶棘韌帶)或第5腰椎橫突撕脫骨折(髂腰韌帶)，則常提示可能有嚴重的骨盆不穩定。
骨盆前后環(huán)完全斷裂時(shí)，骨折極不穩定，骨盆有明顯變形，傷側半個(gè)骨盆連同下肢常向上移位，髂骨嵴升高，下肢短縮，骨盆部及會(huì )陰部可出現淤斑或血腫等。患者的全身情況多很?chē)乐兀：喜⒋罅砍鲅扰K損傷或其他部位骨折等，導致傷勢嚴重而復雜。為快速而準確地診斷和及時(shí)進(jìn)行救治，要放寬各項檢查指征，直接用確診率高的先進(jìn)的診斷方法。骨盆后前位X線(xiàn)片可用于初步判定骨盆環(huán)是否穩定，對疑有其他部位骨骼損傷時(shí)應同時(shí)攝片檢查，以避免重復分次攝片而延誤診斷時(shí)機。顱腦傷可直接進(jìn)行CT檢查，腹內損傷宜選用B型超聲或腹腔灌洗等常規方法進(jìn)行檢查和診斷。
由于骨盆不穩定性骨折常多有其他部位損傷存在，因此其治療在原則上應按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進(jìn)行。在治療威脅患者生命的損傷后，應盡快恢復骨盆環(huán)承重結構的穩定性。如何有效維持骨盆環(huán)骨折的穩定，是選擇固定方法的基礎。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩定而難以承受內固定手術(shù)時(shí)，可在手術(shù)治療臟器損傷的同時(shí)對有移位的恥骨聯(lián)合行內固定，或應用外固定裝置。這雖不能達到完全整復固定后環(huán)的骨折脫位，但可減少不穩定骨盆骨折斷端的活動(dòng)，有益于控制出血和預防嚴重并發(fā)癥。為救治血流動(dòng)力學(xué)不穩的嚴重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆鉗對固定骨盆后環(huán)和控制出血更為簡(jiǎn)捷有效(圖18)
Ganz骨盆“C”形鉗的構件包括1根方形橫桿和套接于橫桿的2根側方支柱(臂)，后者能在橫桿上平行滑動(dòng)，可根據骨盆寬度調整其間距。側柱下端有開(kāi)口供安置有斯氏釘的螺紋管。骨盆“C”形鉗可在急診室或放射檢查臺上于局部麻醉下安放。患者取仰臥位。在髂前與髂后上棘之間畫(huà)一連線(xiàn)，于股骨縱軸線(xiàn)交點(diǎn)處用尖刀片戳一小口，將釘端錘達髂骨翼，此時(shí)牽伸下肢將骨折復位，然后擰放螺紋管向后骨盆環(huán)加壓和牢固固定。釘的位置亦可放在髖臼上部，其目的是使骨盆前后環(huán)受到一致的加壓固定。骨盆“C”形鉗可繞軸向下或向上旋轉，以便顯露腹部或股部。骨盆“C”形鉗可留置3～7天，待患者情況穩定及行骶髂關(guān)節內固定時(shí)去除。目前對骨盆骨折切開(kāi)復位內固定的適應證尚無(wú)一致認識，但主張對不穩定性骨盆骨折早期應用手術(shù)固定者日漸增多。恢復骨盆環(huán)的解剖和穩定，可明顯減少后遺癥，諸如腰背痛、步態(tài)異常、下肢不等長(cháng)、脊柱側凸、坐位困難等。由于骨盆骨折形式多種多樣，患者全身傷情不同，以及術(shù)者對內固定方法的選擇不同，因而具體的內固定方法也較多。對于旋轉與縱向均不穩的骨盆骨折，固定骶髂關(guān)節脫位可用前入路盆內鋼板或骶髂螺釘，后入路骶骨棒或拉力螺釘，或中空骨松質(zhì)螺釘經(jīng)皮穿入固定等方法(圖19，20)。不穩定性骨盆骨折最適當的手術(shù)時(shí)間是在傷后早期，但必須是在患者得到充分復蘇和全身情況穩定的條件下施行。為增加骨盆后側內固定的穩定性，對骨盆前環(huán)骨折或恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm者，可考慮同時(shí)使用鋼板內固定或骨外固定。對髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺釘或鋼板重建髂骨的穩定性。
(二)預后
骨盆骨折，如果為單純性骨折且移位不多者，治療效果都比較滿(mǎn)意。如果為嚴重骨折且并發(fā)癥嚴重者，其治療效果多不滿(mǎn)意。