(一)治療
圍絕經(jīng)期功血患者多已無(wú)生育要求，故治療的原則是迅速止血，預防出血過(guò)頻、過(guò)多，糾正貧血，改善一般情況，遏制子宮內膜因持續無(wú)排卵造成的增生過(guò)長(cháng)，誘導絕經(jīng)，防止癌變。
1.一般治療 在明確功血的診斷后，應注意患者的全身情況。了解出血的時(shí)間和貧血的程度。對輕度貧血者(血紅蛋白80～100g/L)，可給予口服鐵劑，常用的制劑有硫酸亞鐵，0.3g，3次/d;琥珀酸亞鐵(速力菲)，0.1～0.2g，3次/d;輔以維生素C，0.1g，3次/d。伴有胃腸道疾病時(shí)，可采用鐵劑注射，如右旋糖酐鐵，50～100mg，肌內注射，1次/d。對重度貧血者(血紅蛋白<60g/L)，應臥床休息，除應補充鐵劑外，還應少量多次輸血，可給予濃集紅細胞，1～2U，1～2次/周，同時(shí)注意營(yíng)養，補充維生素。出血時(shí)間長(cháng)者，為防止感染，可適當選用抗生素。
2.止血 對圍絕經(jīng)期功血所適用的止血方法有刮宮，孕激素內膜脫落法，止血劑，合成孕激素內膜萎縮法。宮縮劑被認為無(wú)明顯止血效果。
(1)刮宮：據統計，有一定數量的功血患者，在刮宮后自然痊愈。Mock僅用刮宮術(shù)，即獲得83%的治愈率，因為退化變性的內膜被刮除后，流血會(huì )自然停止。刮宮是最迅速而有效的止血方法，特別是在出血嚴重，出血時(shí)間長(cháng)，威脅患者的健康時(shí)，能迅速止血。圍絕經(jīng)期功血者應常規給予刮宮術(shù)，可采用分段刮宮，刮宮應徹底，既起止血作用，又可通過(guò)對刮出物的病理檢查，了解內膜增生情況，除外內膜惡變。但如出血量不多，近期刮宮病檢陰性者則不必反復進(jìn)行。
(2)孕激素內膜脫落法：孕激素止血適用于患者體內尚有一定的雌激素水平時(shí)，此時(shí)加上孕激素的作用，可使子宮內膜發(fā)生分泌期變化而能完全剝脫，然后在自身的雌激素影響下修復而出血停止。這種止血的方法亦稱(chēng)為“藥物性刮宮”。此法的缺點(diǎn)是撤退開(kāi)始第2～3天出血較多，尤其是在子宮內膜積累較厚及在第一次使用時(shí)，有時(shí)血紅蛋白可下降20～30g/L。為彌補出血多的缺點(diǎn)，可加用丙酸睪酮減少撤退出血量。睪酮能對抗雌激素的作用，減少充血，從而減少出血量。故此法適用于子宮出血量不多，貧血不明顯者，若患者因子宮出血而血紅蛋白已降至60g/L時(shí)，不宜用撤退法止血，避免血紅蛋白進(jìn)一步下降造成嚴重貧血。
孕激素可選用黃體酮或人工合成的孕激素類(lèi)。黃體酮20mg/d，3天。停藥后一般1～3天即有撤退性出血。若用孕激素偶爾引起排卵，則停藥后可能10余天才有撤退性出血。合成孕激素可選用炔諾酮(婦康片)5～10mg/d，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮,婦寧片)8～12mg/d，或甲羥孕酮(安宮黃體酮)10～16mg/d，或醋酸甲羥孕酮(甲孕酮,普維拉)50～100mg/d，共5天，停藥后亦同樣有撤退性出血。注射法用藥時(shí)間短，作用可靠。為減少出血量可同時(shí)配伍丙酸睪酮25～50mg/d，5天。撤退出血應在7～10天內停止，否則應懷疑功血診斷之正確性。
(3)合成孕激素內膜萎縮法：此法止血適用于伴有重度貧血且已除外宮腔惡性病變的更年期患者。所用合成孕激素量應大，連用20天，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通過(guò)大量孕激素作用，使內膜同步性分泌化而止血，孕激素繼續持續作用則可使內膜由分泌向萎縮轉變，停藥后出現集中性撤退出血。常用的方法有：炔諾酮5～7.5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg，每4～6小時(shí)1次。經(jīng)3～4次口服后(24～36h)流血停止，改每8小時(shí)1次口服。然后每3天遞減1/3劑量直至維持量，炔諾酮2.5～5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)4～6mg/天，于止血后20天停藥。也可肌注己酸羥孕酮(復方己酸孕酮)1支:己酸羥孕酮(己酸孕酮)250mg+戊酸雌二醇5mg，1～2天血止。于7～10天再肌注1支即為1個(gè)周期。
(4)止血劑：出血量多時(shí)還可加用一般止血劑，包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子等。止血藥根據出血量多少，選擇口服或注射。出血量少時(shí)可口服維生素C、K，卡巴克絡(luò )(安絡(luò )血)，云南白藥等。出血量多時(shí)，可采用酚磺乙胺(止血敏)3～5g置入5%葡萄糖水500～1000ml內靜滴。纖溶活性增強被認為是子宮出血的重要因素之一，故臨床也常用抗纖溶藥來(lái)減少子宮出血。據研究抗纖溶藥可減少出血約50%。常用的藥物及給藥方式為：氨基己酸4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15～30min)，后改為1g/h速率維持，每天總量6～12g;氨甲苯酸(止血芳酸)0.3～0.5g加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量0.6～1g;氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)0.25～0.5g/d于5%～10%葡萄糖液中滴注。此類(lèi)藥物有顱內血栓形成的報告，故慎用于有血栓疾患既往史及危險因素的婦女。
前列腺素合成酶抑制劑，又稱(chēng)非甾類(lèi)抗炎藥物(NSAIDs)通過(guò)抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平，以及改變前列腺素E2 (PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺環(huán)素(PGl2)、血栓素(TXA2)之間的比例而減少子宮出血。研究表明，1/3的婦女用NSAIDs后可減少出血量20%～30%。常用的藥物有：吲哚美辛(消炎痛)25mg，3次/d;甲芬那酸(甲滅酸)250mg，3次/d;氯芬那酸(氯滅酸)200mg，3次/d。通常用3～5天。常見(jiàn)的副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。
出血嚴重時(shí)還可補充凝血因子，如凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。
3.鞏固治療及誘導絕經(jīng) 圍絕經(jīng)期功血 患者的出血被止住后，需要給予進(jìn)一步的治療，以防復發(fā)。目前減少出血、誘導絕經(jīng)的方法有多種，需視病人的具體情況，如出血量多少，更年期早期抑或更年期晚期而選擇性地應用。過(guò)快過(guò)早的誘導患者進(jìn)入絕經(jīng)將出現較多的絕經(jīng)癥狀以及加重骨質(zhì)疏松，過(guò)慢的進(jìn)入絕經(jīng)，出血階段延長(cháng)，對患者亦不利。常用的方法有以下幾種：
(1)孕激素：只要有足夠劑量和足夠時(shí)間，所有孕激素都可使雌激素樣內膜轉為萎縮樣內膜。孕激素因療效確切，價(jià)錢(qián)便宜，副作用小而成為臨床最常用的療法。對更年期無(wú)排卵功血患者，在血止后7～10天，應取陰道涂片了解雌激素水平。若陰道涂片水平為輕至中度影響者，有可能再次出血。應于黃體期(周期19～26天)給予孕激素補充治療。肌注黃體酮20mg/d，或口服甲羥孕酮(安宮黃體酮)8～10mg/d，或炔諾酮5～10mg/d，使內膜定期撤退。此方法可使月經(jīng)血量減少15%。如欲進(jìn)一步減少撤退性出血，還可加用丙酸睪酮25～50mg肌注，1次/d。但需注意，丙酸睪酮有抑制卵巢功能、加速絕經(jīng)的作用，故應用時(shí)應結合病人的個(gè)體情況決定使用的劑量及時(shí)間。
圍絕經(jīng)功血的出血量與子宮內膜的增生程度密切相關(guān)。若在單獨雌激素影響下達3個(gè)月，內膜將生長(cháng)較厚，則撤退出血勢必較多，因此每停經(jīng)1～2個(gè)月即應撤退1次。若用撤退法而無(wú)撤退出血，即說(shuō)明卵巢分泌雌激素量甚少，不足以準備子宮內膜，因而無(wú)撤退出血，標志著(zhù)已進(jìn)入絕經(jīng)，可停用撤退法，臨床觀(guān)察。一般用藥約3～6次，短者1～2次，長(cháng)者約10余次后即進(jìn)入絕經(jīng)。對于近絕經(jīng)期患者，孕激素既可使月經(jīng)量減少，還有抑制子宮內膜增生過(guò)長(cháng)、癌變的作用。Barrington最近報道，采用控制式釋放左旋炔諾孕酮(18甲基炔諾酮)的宮內節育器3個(gè)月，可使月經(jīng)血量明顯減少。當然，放入此節育器前首先要除外內膜惡性病變。他認為，如40歲的婦女放置此節育器，到絕經(jīng)前僅需更換1～2次即可，同時(shí)還有避孕作用。
(2)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-A)：近來(lái)許多學(xué)者利用GnRH-A的性腺抑制作用，即藥物閹割作用治療圍絕經(jīng)期功血取得了滿(mǎn)意的療效。GnRH-A能與垂體中特異受體結合，抑制促性腺激素釋放，從而使雌、孕激素下降至絕經(jīng)期水平，進(jìn)而導致子宮內膜萎縮。GnRH-A的抑制作用大致需要3周時(shí)間，所以急性出血時(shí)需先用常規治療方法。待血止后按病人具體情況選用GnRH-A。現一般多用其長(cháng)效制劑，3.75mg一支，1個(gè)月注射1次，根據病情使用2～3個(gè)周期。大多數病人在用藥4～6周后出現閉經(jīng)。部分更年期晚期病人可能就此進(jìn)入絕經(jīng)期。
GnRH-A的主要副作用為短期內形成的低雌激素水平導致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，故不宜較長(cháng)期使用。一般最長(cháng)不應超過(guò)6個(gè)月。由于GnRH—A對性腺的抑制作用是可逆的，一旦停藥，以上副作用均可消失。為了防止骨質(zhì)疏松，也有人嘗試在用藥期間加用小劑量的雌激素，即所謂的“墊背”療法。此療法是否適用于功血的治療，有待進(jìn)一步的研究。Vercellini的研究認為，GnRH-A同其他激素藥一樣能緩解出血癥狀，有選擇的短期應用可以避免輸血和急診手術(shù)，可作為治療的首要步驟。治療后血紅蛋白升高，隨之可行周期性孕激素治療。
(3)達那唑：是一種稍具雄激素性質(zhì)的17α-乙炔睪酮異嗯唑衍生物，通過(guò)直接酶抑制甾體性激素的合成以及競爭性抑制甾體性激素與雄激素、孕酮受體的結合而起作用。較大劑量還可改變脈沖式促性腺激素的釋放并抑制排卵。其減少子宮出血的機制是造成內膜萎縮，故適用于更年期功血的治療。研究表明，達那唑200mg/d連用3個(gè)周期，可減少出血58.9%，而且其減少出血的作用在停藥4個(gè)月內仍起效應。如將其劑量減到100～50mg，則其療效相應降低，并可導致月經(jīng)紊亂。如增加劑量至400mg/d可致閉經(jīng)。經(jīng)過(guò)隨機分組實(shí)驗表明，達那唑減少出血的作用優(yōu)于甲芬那酸(甲滅酸)和炔諾酮。后兩者在500mg，3次/d和5mg，3次/d(周期第19～26天)的劑量下，分別減少出血量為22.2%和10%～15%。達那唑的副作用有頭痛或周期性偏頭痛、腹脹、肌肉痙攣、體重增加、痤瘡及抑郁等。每天200mg之劑量時(shí)，副作用小，多數患者可耐受。有學(xué)者將達那唑推薦為需要藥物治療的功血患者的一線(xiàn)選擇。
4.手術(shù)治療 盡管已有多種藥物可用來(lái)治療圍絕經(jīng)期功血，但仍有部分患者最后需求助手術(shù)才得以根治。對發(fā)病年齡早，反復治療多年，或因生活工作條件不能長(cháng)期治療及觀(guān)察者，超過(guò)40歲，可考慮手術(shù)切除子宮。此類(lèi)患者常在40歲時(shí)發(fā)生子宮肌瘤，更是手術(shù)指征。近絕經(jīng)婦女，多次診刮提示內膜復雜性和非典型增生，合并子宮肌瘤、子宮肌腺癥、嚴重貧血者亦為子宮切除術(shù)的指征。若年齡達54～55歲，卵巢功能仍不衰退，陰道涂片雌激素水平仍高而不斷出血者，為避免子宮內膜惡變，應考慮切除子宮及卵巢。
至于手術(shù)方法，除傳統的經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)外，還有腹腔鏡下全子宮或次全子宮切除，腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，宮腔鏡下子宮內膜切除術(shù)等。對于圍絕經(jīng)期功血患者應盡可能選擇創(chuàng )傷小的手術(shù)途徑及手術(shù)方法。對以往無(wú)盆、腹腔手術(shù)史，無(wú)盆腔炎史，無(wú)附件腫瘤者應選擇經(jīng)陰道子宮切除，其創(chuàng )傷要明顯小于經(jīng)腹子宮切除，術(shù)后疼痛亦輕，恢復亦快。對有相對陰道手術(shù)禁忌證者，則可術(shù)前加用腹腔鏡輔助，在腹腔鏡下評價(jià)盆腔情況，去除影響陰道手術(shù)的因素，再經(jīng)陰道切除子宮。此術(shù)式即使加用了腹腔鏡，仍比開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng )傷要小。至于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，雖然它具備創(chuàng )傷小的優(yōu)點(diǎn)，但需復雜的儀器和受過(guò)特殊訓練、有經(jīng)驗的醫生，且費時(shí)較多，目前還處于發(fā)展階段，尚不普及。
近年來(lái)宮腔鏡下子宮內膜切除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多因其損傷小，可保留子宮，有較高的成功率而逐漸得到公認，并成為除全子宮切除術(shù)外又一治療月經(jīng)過(guò)多的有效方法。其手術(shù)指征為：①保守治療無(wú)效又不愿切除子宮，或因嚴重內科合并癥不能耐受子宮切除術(shù)者;②診刮或宮腔鏡檢查排除了內膜惡性病變者;③已無(wú)生育要求;④子宮≤10周妊娠大小;⑤宮腔深度≤12cm。手術(shù)禁忌證為：①患急性盆腔炎;②子宮內膜呈惡性病變或癌前病變;③仍有生育要求。國外與國內的經(jīng)驗均表明，子宮內膜切除術(shù)后月經(jīng)改善的成功率可達95%。35歲以上者效果尤其好。接近絕經(jīng)年齡的病人中，術(shù)后即使有少量月經(jīng)，但之后過(guò)渡到無(wú)月經(jīng)的比例明顯高于較年輕者。此方法不失為一種治療圍絕經(jīng)期功血的理想方法，盡管手術(shù)本身的安全性、遠期療效方面還存在一些問(wèn)題，相信隨著(zhù)研究的深入將逐漸得到克服。
總之，圍絕經(jīng)期功血的治療方法有多種，醫生應根據患者的具體情況選擇決定，使患者盡快擺脫貧血狀態(tài)，安全、平穩地過(guò)渡到絕經(jīng)期。
(二)預后
如無(wú)嚴重并發(fā)癥及無(wú)子宮內膜癌變，則無(wú)不良預后。