(一)治療
老年肥胖病的治療目標是減輕多余的體重。控制體重的策略包括改變膳食，增加體力活動(dòng)，改善生活習慣和觀(guān)念。治療上強調以行為、飲食治療為主的綜合治療，使患者自覺(jué)地長(cháng)期堅持，且不應依賴(lài)藥物，以避免發(fā)生副作用。
1.常規治療 治療肥胖癥首先應控制飲食。
(1)行為療法：應逐步推廣。除由內科醫生、心理學(xué)家、營(yíng)養醫師和護士組成指導小組外，還應取得家庭配合，指導病人制訂計劃，改變進(jìn)食行為，并定期檢查執行計劃的效果。除計劃吃什么、吃多少外，還應注意進(jìn)食方式和環(huán)境，例如增加咀嚼次數，減慢進(jìn)食速度，避免進(jìn)食時(shí)邊看電視或邊聽(tīng)廣播，并在疲乏、厭煩、抑郁期間進(jìn)食時(shí)應克服沖動(dòng)。
(2)飲食療法：合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴格控制主食、放寬副食”，而長(cháng)期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結果導致病人難以達到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進(jìn)或加重動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過(guò)嚴，膳食結構不合理，各種營(yíng)養成分攝入不足，患者長(cháng)期處于半饑餓狀態(tài)。結果造成營(yíng)養不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周?chē)窠?jīng)病變等。因此，營(yíng)養過(guò)剩或“饑餓療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強對老年肥胖患者及危險人群的飲食管理與指導，提高病人的主動(dòng)參與意識，避免盲目追求西方式的生活方式，糾正錯誤的營(yíng)養觀(guān)念及某些模糊認識。堅持老年肥胖患者的營(yíng)養飲食治療基本原則：
①保證各種營(yíng)養素的平衡和代謝的需要，既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇，又要保持正常或標準體重，維持健康和正常工作。
②根據患者的肥胖程度及勞動(dòng)強度確定總熱量，肥胖或超重者以低熱量飲食(1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d)為宜，并主張總熱量的限制要逐漸進(jìn)行，體重降低不宜過(guò)快過(guò)猛，否則患者難以忍受與堅持。
③飲食結構的合理搭配：在確定總熱量后，對三大營(yíng)養成分(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)及纖維素進(jìn)行合理的搭配，目前WHO主張，在總熱量限制的前提下，適當放寬碳水化合物的比例，飲食中碳水化合物可占總熱量的55%～65%，主要選擇復合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如豆類(lèi)、小麥、大米、根莖類(lèi)、及硬果類(lèi)等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類(lèi)食品，但產(chǎn)生熱量很低，對胰島素的分泌幾乎無(wú)作用，高纖維素飲食可通過(guò)延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收，緩解和減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，同時(shí)降低血脂及減肥。高纖維食品包括：谷物類(lèi)(稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等)、豆類(lèi)、海藻類(lèi)、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27～40g/d，其中可溶性纖維素為22～32g/d。目前認為，飲食中蛋白質(zhì)應占總熱量的15%以下，而美國ADA則提倡肥胖者蛋白質(zhì)攝入量為每天0.8g/kg體重，應適當選擇高含必需氨基酸和質(zhì)量較高的動(dòng)物蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、無(wú)皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅果等。肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應控制在總熱量的25%～30%，其中飽和脂肪酸(如豬油、羊油、牛油、乳油等)不宜超過(guò)1/3，以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。老年肥胖患者不論有無(wú)糖尿病或高血壓都要限制飲酒，并控制鹽的攝入量。如合并高血壓，每天食鹽攝入量應少于3～6g。總之老年肥胖患者的飲食必須注意營(yíng)養平衡，飲食結構應多樣化，以植物性食品為主，適當限制蛋白質(zhì)，嚴格限制脂肪，酒類(lèi)及含糖飲料，提高纖維素飲食，降低食鹽攝入量。
(3)運動(dòng)療法：運動(dòng)也是肥胖患者的重要措施之一。長(cháng)期堅持適量運動(dòng)，可增加脂肪細胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的減肥作用，同時(shí)還可增加胰島素受體數目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，對肥胖合并2型糖尿病或高脂血癥的患者有助于降低血糖、糾正脂代謝紊亂，預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。
運動(dòng)療法適應于所有單純老年性肥胖患者。運動(dòng)形式因人而異，個(gè)體差異很大。必須根據患者的年齡、體質(zhì)、個(gè)人生活或運動(dòng)習慣、社會(huì )、經(jīng)濟、文化背景等不同而酌情選擇。如快步行走、太極拳、體操、爬樓梯、平道自行車(chē)以及輕微的家務(wù)勞動(dòng)等低強度的運動(dòng)適應于年齡大、體質(zhì)較差的患者。慢跑、擦地板、登山、各種球類(lèi)及較重的體力勞動(dòng)等中度強度的運動(dòng)則適應于年齡較輕、體質(zhì)較好的患者。
運動(dòng)量是運動(dòng)方案的核心，運動(dòng)量的大小取決于運動(dòng)強度和時(shí)間，在擬定和實(shí)施運動(dòng)計劃的過(guò)程中，必須遵循個(gè)體化差異、肥胖程度，由輕到重循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。應先從低強度運動(dòng)(最大耗氧量<40%)開(kāi)始，運動(dòng)時(shí)間為5～10min，當病人自我感覺(jué)良好并能持續適應運動(dòng)的情況下，可逐漸進(jìn)入中等強度的運動(dòng)(最大耗氧量50%～60%)20～30min，長(cháng)期堅持1次/d。體重指數(BMI)30或中、重度肥胖者，可進(jìn)行中等甚至高強度(最大耗氧量60%～80%)的運動(dòng)，每周運動(dòng)熱量消耗至少900kCal其減肥作用最好，在整個(gè)運動(dòng)過(guò)程中及運動(dòng)后要重視病人的自我感覺(jué)，當發(fā)生嚴重呼吸費力或胸前壓迫感，頭暈、眼花、出大汗、面色蒼白等現象或不能耐受運動(dòng)者應立即停止運動(dòng)。
對有文化或訓練有素的肥胖患者，應進(jìn)行必要的運動(dòng)知識教育，幫助病人學(xué)會(huì )計數運動(dòng)前及運動(dòng)中的脈率(心率)，尤其要記錄靜息脈率(晨間起床前安定狀態(tài)下的心率)，以及運動(dòng)中的最快脈率。并指導病人掌握運動(dòng)強度的簡(jiǎn)便計算方法，例如，中等強度的運動(dòng)，其最大耗氧為50%，可按下列公式計算：0.5×(最大脈率-靜息脈率)+靜息脈率=中等強度的脈率數。當運動(dòng)中最大心率不明時(shí)，也可根據220-病人年齡=運動(dòng)中最大脈率 掐算。當然此種粗略的計算方法不如直接測量運動(dòng)中實(shí)際最大心率準確。因此，最大脈率應盡量從病人運動(dòng)中獲得。
(4)藥物療法：?jiǎn)渭兎逝稚踔涟橛幸葝u素抵抗或糖耐量異常者，長(cháng)期堅持飲食及運動(dòng)治療，可有效的控制患者的體重，降低胰島素抵抗，改善或部分逆轉耐量異常。一般不主張應用減肥藥物，而且目前社會(huì )上廣為宣傳的非處方用藥，所謂“祖傳秘方”甚至中西藥混雜制劑。成分復雜，并非經(jīng)過(guò)嚴格的實(shí)驗研究與科學(xué)論證，而標新立異的投放市場(chǎng)，其療效短暫或無(wú)效，甚至發(fā)生眾多嚴重的毒副作用。因此，對于肥胖病人經(jīng)合理的飲食、運動(dòng)治療未能達到滿(mǎn)意控制者，可考慮選擇藥物輔助治療。藥物治療只能作為膳食控制與運動(dòng)治療肥胖的輔助手段，在下列情況時(shí)可加用藥物治療：
①饑餓感明顯或食欲亢進(jìn)導致增重;
②有糖耐量減低，血脂異常和高血壓;
③有嚴重骨關(guān)節炎，阻塞性睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥。
常用減肥藥包括3大類(lèi)：
第一類(lèi)：中樞神經(jīng)作用減肥藥。在這類(lèi)藥物中主要有：
影響兒茶酚胺類(lèi)藥物(苯丙胺類(lèi))：主要是促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，興奮中樞交感神經(jīng)系統，阻斷神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取，抑制攝食中樞使食欲下降。此類(lèi)藥物的副作用有：易激動(dòng)、失眠、頭暈、欣快感、心率加快、血壓升高、頭痛、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉等。
影響5-羥色胺類(lèi)藥物(芬氟拉明)：促進(jìn)5羥色胺釋放，抑制神經(jīng)末梢對5-羥色胺的再攝取，增強飲食中樞的利用，增加外周組織對胰島素的敏感性。副作用有：口干、乏力、抑郁、胃腸道反應等。最近報道有與藥物相關(guān)的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及心臟瓣膜肥大，目前已退出歐美等國市場(chǎng)。
同時(shí)影響兒茶酚胺、5-羥色胺類(lèi)藥物(西布曲明)：抑制去甲腎上腺素，5-羥色胺的再攝取促進(jìn)肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用、降低血糖、血脂。副作用有：興奮、失眠、出汗、便秘、惡心等。
是一種促代謝藥物，通過(guò)增加脂肪組織的產(chǎn)熱和脂肪分解作用，提高機體代謝率，增加熱量輸出，減輕體重。
其他中樞性食欲抑制劑：瘦素kptin、瘦素受體激動(dòng)藥、飽滿(mǎn)素Satietin、神經(jīng)肽丫受體拮抗劑等新的減肥藥正在研究與開(kāi)發(fā)。
第二類(lèi)：非中樞神經(jīng)作用減肥藥：
胃腸道脂肪酶抑制藥：減少脂肪攝入。
葡萄糖苷酶抑制藥：減少糖類(lèi)物質(zhì)的攝入和吸收。
作用于胃腸道系統的藥物(二甲雙胍)：可能對2型糖尿病，多囊卵綜合征的病人能有效地控制體重。對IGT病人干預治療有效，亦可單獨用于治療肥胖。此類(lèi)藥物不僅是治療糖尿病的常用藥物，因為它可以降低胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，減少腸道葡萄糖的吸收，所以尤其適應于肥胖伴有胰島素抵抗或IGT者。
胃腸動(dòng)力調整藥：大黃制劑，紅曲提取物(脂必妥,紅曲)。
腺苷受體拮抗藥：麻黃堿、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗。
β3-腎上腺素能受體激動(dòng)藥：增加白色脂肪組織的脂解和棕色脂肪組織的熱生成，降低脂肪蓄積。因而具有良好的減肥作用。
第三類(lèi)：中藥。中國肥胖分型和治療大致可以分成：
脾虛濕阻型：防己黃長(cháng)湯、澤瀉湯。
胃熱濕阻型：防風(fēng)通圣散、小承氣湯。
肝郁氣滯型：大柴胡湯、大承氣湯。
脾腎兩虛型：五味異功散、參苓白術(shù)散。
(5)手術(shù)減肥：目前認為較為成熟的手術(shù)方式：如胃成形術(shù)、胃旁路術(shù)、胰膽旁路術(shù)、胃內氣囊放置術(shù)等，其主要減肥原理是通過(guò)手術(shù)來(lái)限制食物攝入、誘導“傾倒綜合征”，選擇性影響營(yíng)養物質(zhì)的消化與吸收，主要適應于頑固性重癥全身性肥胖。而局部脂肪堆積癥及局部皮膚脂肪松弛者，可分別采取脂肪抽吸或皮膚脂肪切除術(shù)，但必須嚴格掌握手術(shù)適應證。手術(shù)可以減去更多的體重，但很復雜，需要大量的專(zhuān)業(yè)人員，反彈也比較常見(jiàn)，因此，手術(shù)減肥一般只限于少數嚴重肥胖病人。
2.擇優(yōu)方案 治療肥胖癥總是從改變生活方式著(zhù)手的，其中包括通過(guò)減少熱量攝取和脂肪含量以改變飲食以及增加運動(dòng)。只有在這些非藥物療法失敗的情況下才會(huì )使用減肥藥。目前，治療肥胖癥的藥物受到了限制，或者不能令人滿(mǎn)意，因為它們有被濫用的可能，而且已有產(chǎn)生副作用的報道。苯丙胺(Amphetamine)具有強烈的欣快作用，因而可能被濫用。其他作用于中樞的食欲抑制劑，例如通過(guò)兒茶酚胺能通路而發(fā)揮作用，并具有刺激和擬交感作用的芬特明(phentermine)，以及主要通過(guò)釋放5-羥色胺而發(fā)揮作用的右旋芬氟拉明(dexfenfluramine)，都因為會(huì )產(chǎn)生鎮靜作用并可能與肺動(dòng)脈高壓和心臟瓣膜受損有關(guān)而退出歐美市場(chǎng)。
目前，國內外雜志報道較多的治療肥胖的兩種效果肯定的藥物是：
①西布曲明(商品名)諾美亭：是一種新型的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。適于與低熱量飲食結合起來(lái)治療肥胖癥，包括減輕體重和保持體重的減輕。體重的減輕是通過(guò)增加消化后飽腹感以減少食物攝取來(lái)達到的。有報道西布曲明(諾美亭)在降低體重同時(shí)，還能降低膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白;升高高密度脂蛋白;降低血壓，改善微循環(huán);改善胰島素抵抗，降低血糖。推薦的起始劑量為10mg，1次/d，餐后或空腹服用均可。對經(jīng)4周治療體重減輕不滿(mǎn)意的病例，可以將劑量增至15mg，1次/d。在調整劑量的過(guò)程中，必須對血壓和心率進(jìn)行監測，副作用有口干、失眠、頭痛和便秘。
②奧利司他(商品名賽尼可)：屬于非中樞神經(jīng)作用的減肥藥。是一種強效的胃腸道脂肪酶抑制劑，選擇性的抑制胃腸道的胃脂肪酶和胰脂肪酶。奧利司他(賽尼可)是一種半合成的脂抑素衍生物，這些酶在膳食脂肪的消化過(guò)程起著(zhù)重要的作用，奧利司他(賽尼可)可能抑制這些酶作用和活性但不影響或很少影響淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷脂酶的活性，奧利司他(賽尼可)主要在胃腸道通過(guò)與脂肪酶和胰脂肪酶活性部位的絲氨酸殘基共價(jià)結合而發(fā)揮作用。當進(jìn)食含有脂肪的食物時(shí)，奧利司他(賽尼可)能部分抑制三酰甘油和游離脂肪酸的吸收。該藥能減少膳食中30%的脂肪吸收，因為這種減脂藥是作用在胃腸道而非全身作用所以安全、有效、可靠且無(wú)不良反應，用法120mg，3次/d。隨餐同服或餐后1h內服。
3.康復治療 肥胖是一種慢性疾病，現在有人認為不能治愈，有必要像2型糖尿病一樣終生治療。病因十分復雜，涉及生化、神經(jīng)、生理、遺傳、環(huán)境、文化、社會(huì )心理等多方面因素。這種慢性病程和復雜病因的特點(diǎn)決定了對肥胖需要進(jìn)行長(cháng)期的治療。而且體重降低后的維護尤為困難，幾乎所有減輕的體重，在5年內又增加。
肥胖治療的目標并非將體重降至理想正常范圍，而是將與肥胖相關(guān)的疾病，如高血壓、血脂異常、糖尿病的危險性降低。一般體重減輕5%～10%，就可使危險性顯著(zhù)降低。
總之，有效減重是困難的，減重后維持體重不反彈更是難上加難。可以說(shuō)，肥胖治療必須是長(cháng)期的，任重道遠。
(二)預后
有人進(jìn)行12年隨訪(fǎng)觀(guān)察，發(fā)現超重和肥胖病人60歲者死亡率增加20%，其中國心血管死亡占50%～60%。