(一)治療
近年由于藥理學(xué)與醫療技術(shù)的進(jìn)步，心源性休克的治療也取得一些進(jìn)展。許多病例通過(guò)正性肌力藥、升壓藥、擴血管藥、急性心肌梗死的早期溶栓以及輔助循環(huán)等治療，死亡率有所下降。但是，無(wú)可否認還是有相當多心源性休克病例，常規治療無(wú)能為力，預后很差，據統計心源性休克病死率仍高達70%～90%。
1.升壓藥、正性肌力藥與擴血管藥物治療 心源性休克的常規治療中，兒茶酚胺類(lèi)藥物仍然是最為常用的第一線(xiàn)藥物、應用最多的是多巴胺、多巴酚丁胺，具有升壓及正性肌力作用，小劑量多巴胺尚有擴血管增加腎臟血流量的作用。間羥胺(阿拉明)也是常用升壓藥物。對嚴重低血壓而外周血管阻力不高者也可用去甲腎上腺素。為了正確合理使用升壓藥及擴血管藥物，應當注意以下幾點(diǎn)：
(1)必須首先糾正病人的低血容量狀態(tài)：否則升壓藥及擴血管藥難以發(fā)揮治療作用。判斷低血容量的可靠依據是測定左室充盈壓(LVFP)，如LVFP<8mmHg(一般是通過(guò)Swan-Ganz導管測出肺動(dòng)脈楔壓作為代表)則可定為低血容量，也可測定中心靜脈壓(CVP)來(lái)加以判斷，如<6cmH2O也提示血容量不足，擴容治療一般采用低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴，使LVFP升至16～20mmHg，CVP升至8～12cmH2O。然后再給予升壓藥及擴血管藥，治療就能取得較好效果，但應注意老年病人對容量負荷耐受較差，輸液過(guò)多過(guò)快，容易發(fā)生肺水腫，當LVFP>20mmHg，CVP>5cmH2O時(shí)應停止輸液。
(2)兒茶酚胺類(lèi)藥物：其藥理作用與劑量及用法有關(guān)，采用沖擊劑量靜脈推注，α受體效應為主，外周效果阻力增加，血壓升高，冠狀動(dòng)脈灌注壓升高，但測定潮氣末二氧化碳則下降，如采用靜脈點(diǎn)滴給藥，則β受體效應為主，冠狀動(dòng)脈灌注壓不是升高而是有所下降，測定潮氣末二氧化碳反而升高。
用藥過(guò)程中應注意個(gè)體差異。多巴胺及多巴酚丁胺的明顯正性肌力作用的劑量為5～10μg/(kg·min)，由于存在個(gè)體差異，有效劑量亦不完全一致。正性肌力作用大小與病人心臟β1受體水平有關(guān)，如果由于某種原因，心臟β1受體水平下調，則多巴胺及多巴酚丁胺的作用也下降，長(cháng)期使用大劑量外源性?xún)翰璺影匪幬铮瑫?huì )促使心臟β1受體水平下調，這一點(diǎn)應引起重視。
(3)擴血管藥物能減低心臟負荷，減低氧耗，增加心排量及心臟射血分數，尤其當外周血管阻力較高時(shí)，更有必要選用。有的作者認為血管擴張劑使外周血管阻力降低。會(huì )降低舒張期灌注壓，減少冠狀動(dòng)脈灌注，可能加重心肌損害及休克。這些不同看法，還需要更多實(shí)驗及臨床研究加以闡明，但根據臨床實(shí)踐經(jīng)驗，如能合理調整擴血管藥與正性肌力藥配伍劑量，有可能達到既降低外周血管阻力，又保持適當血壓及灌注壓。當然，關(guān)鍵還取決于病情是否具有可逆性。例如急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或左室游離壁穿破所致之心源性休克，僅依賴(lài)藥物治療是難以奏效的。必須借助輔助循環(huán)、恢復冠脈灌注及手術(shù)治療。
2.溶栓治療 急性心肌梗死的溶栓治療已在國內外廣泛開(kāi)展，較為一致的意見(jiàn)是早期有效的溶栓治療是治療急性心肌梗死的根本措施，但對伴有心源性休克的心梗溶栓效果尚不肯定。目前用于心梗溶栓藥物主要有3種，即鏈激酶(SK)、國內多用尿激酶(UK)、阿替普酶(組織纖溶酶原激活劑,t-PA)、乙酰化纖溶酶原鏈激酶激活復合物(APSAC)。三者在清除率、纖維蛋白選擇性、纖溶酶原結合力及潛在的過(guò)敏反應等方面均不同。三者對血壓的影響也不一致。阿替普酶(t-PA)不會(huì )引起血壓下降，而尿激酶(SK)及APSAC引起低血壓的占10%。故心源性休克的溶栓治療應首選阿替普酶(t-PA)。有許多臨床研究提示急性心梗并發(fā)心源性休克溶栓療效同心梗時(shí)心功能狀況(Killip分級)和再通情況直接相關(guān)，即KillipⅡ、Ⅲ級和溶栓再通成功者效果尚可，相反KillipⅣ級和溶栓失敗者，其效果同安慰劑對照組無(wú)明顯差別，此外溶栓總再通率尚不足50%，所以溶栓療效并不樂(lè )觀(guān)。不及冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)。但是，溶栓治療的應用遠較PTCA廣，而且方便及時(shí)，如果病人沒(méi)有條件立即作PTCA，還是應該立即給予溶栓治療。
3.輔助循環(huán) 輔助循環(huán)是心源性休克治療的重要進(jìn)展，對生命垂危的休克病人可提供緊急生命支持，暫時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩定，為重建冠脈循環(huán)創(chuàng )造有利條件。應用較多的輔助循環(huán)是主動(dòng)脈內氣囊反搏(intro-aortic balloon pumping;IABP)。具體方法是采用1根柱形氣囊導管，經(jīng)股動(dòng)脈插入降主動(dòng)脈胸段左鎖骨下動(dòng)脈水平，使氣囊與心電圖同步，在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)氣囊自動(dòng)膨脹，通過(guò)突然增加主動(dòng)脈內容量使主動(dòng)脈壓力上升，冠狀動(dòng)脈灌注增加。心臟收縮前氣囊自動(dòng)塌陷，使主動(dòng)脈容量突然減少而壓力下降，后負荷降低，促進(jìn)左室排空。IABP不同于一般藥物治療，在氧供得到改善時(shí)并不增加心肌氧耗，只要正確掌握其指征(表2)，及時(shí)應用，就能使病人較安全地接受冠狀動(dòng)脈及左室造影，并為重建冠脈循環(huán)及其他手術(shù)創(chuàng )造條件。但是IABP也有其并發(fā)癥，主要有：①插入氣囊側的下肢的缺血性損傷，主要由同側股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈損傷及球囊本身阻斷血管引起;②主動(dòng)脈損傷和主動(dòng)脈撕裂，發(fā)生率可達5%～10%。經(jīng)大量臨床觀(guān)察，IABP對心梗心源性休克病人的存活率的提高仍很有限，關(guān)鍵還在于能否及時(shí)建立起受累冠脈的再灌注。
近年通過(guò)體外膜氧化系統(extracorporeal membrane oxygenation system)建立起來(lái)的經(jīng)皮心肺旁路支持(Percutaneous cardiopulmonary bypass support;PCBS)或外科心肺旁路為心源性休克及心臟驟停患者提供了復蘇及進(jìn)一步治療的機會(huì )。一組73例各種病因引起的心源性休克，經(jīng)過(guò)PCBS或外科旁路，其中有35例于復蘇后接受了冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，心臟瓣膜修補手術(shù)，以及心臟移植手術(shù)。表明經(jīng)皮心肺旁路是一種很有效的輔助循環(huán)，值得引起重視。
4.恢復冠狀動(dòng)脈灌注 恢復冠狀動(dòng)脈灌注主要有：
(1)急性心梗的溶栓治療，包括靜脈內及冠狀動(dòng)脈內溶栓，如前所述效果不甚理想，而且嚴重的出血等并發(fā)癥也使其在老年病人中的應用受到一定的限制。
(2)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)。通過(guò)帶有氣囊的導管插入冠狀動(dòng)脈狹窄部位，通過(guò)氣囊充氣擴張狹窄的冠狀動(dòng)脈，以恢復受累血管的再灌注。據一些國外報道，對急性心梗心源性休克病人行PTCA術(shù)，阻塞血管再通成功者住院期存活率可達69.3%，然而對再通失敗者，生存率仍低于30%，故總生存率為55.6%，這同保守治療的35.5%的生存率來(lái)比，已有明顯的提高。經(jīng)一些臨床實(shí)踐發(fā)現，PTCA與溶栓療法相比，可以取得較高的生存率。對于心梗治療較遠期的效果，一項6個(gè)月隨訪(fǎng)研究顯示，經(jīng)PTCA治療的病人，其主要最終臨床事件(包括死亡、卒中、再梗死及再缺血)的發(fā)生率可以同溶栓治療相比，甚至更低。由此看出，PTCA對于改善心梗(包括心源性休克)的預后具有較重要的意義，是搶救急性心梗心源性休克的主要手段。但是，術(shù)后的再狹窄問(wèn)題仍有待于進(jìn)一步解決。
5.外科治療 外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting;CABG)是恢復冠狀動(dòng)脈灌注的重要手段。有學(xué)者提出冠狀動(dòng)脈多支病變者預后差，而這些病人如及時(shí)或PTCA術(shù)后行外科旁路移植術(shù)，其生存率可得到提高。一般來(lái)說(shuō)，多支冠狀動(dòng)脈嚴重狹窄，左側冠狀動(dòng)脈主干病變，以及PTCA失敗者是CABG的主要適應證。
其他外科手術(shù)治療：個(gè)別病例如條件許可，可以考慮作心臟移植。不過(guò)目前國內開(kāi)展此項手術(shù)尚有一定困難。乳頭肌斷裂及室間隔穿孔均主張早期手術(shù)，不宜拖延，以免喪失手術(shù)時(shí)機。左室游離壁穿破則被認為是致死性并發(fā)癥。
綜上所述，心源性休克發(fā)生在老年心肌梗死病例，其治療更為困難，預后更為危險，需要及時(shí)做出診斷，給予血流動(dòng)力學(xué)監測，并給予早期溶栓、輔助循環(huán)、恢復冠狀動(dòng)脈灌注，必要時(shí)亦可考慮手術(shù)治療。
(二)預后
心源性休克是急性心梗最嚴重并發(fā)癥，預后最差，病死率高于70%。近年來(lái)采用各種輔助循環(huán)、恢復冠狀動(dòng)脈灌注及其他手術(shù)治療，使心源性休克有所改觀(guān)。積極開(kāi)展急性心肌梗死早期溶栓治療及PTCA術(shù)可能降低心源性休克的發(fā)生率，值得引起注意。