(一)治療
1.心源性休克 詳見(jiàn)老年人心源性休克。
2.低血容量性休克 低血容量性休克由各種原因(如創(chuàng )傷、失血、脫水等)直接造成血容量丟失，循環(huán)血量驟減，導致心輸出量降低，組織細胞灌流不足，治療前迅速判斷失血脫水的原因并及時(shí)消除，同時(shí)早期快速補充血容量是治療的關(guān)鍵。
(1)一般處理：
①迅速了解傷情或病情，分析判斷造成低血容量的原因。
②檢查并記錄生命體征及觀(guān)察評估心、肺、腎等主要臟器功能。
③建立靜脈通道，抽血作血型鑒定及交叉配血。
④保障供氧。
(2)迅速設法止血：有出血時(shí)應立即設法止血。有體表傷口出血應施行壓迫止血，如懷疑為內出血，則應在輸液輸血抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。如系消化道大出血應急診胃食管鏡止血治療。
(3)補充血容量：
①補液種類(lèi)：關(guān)于晶體液或膠體液補充血容量在治療休克中的優(yōu)缺點(diǎn)有許多爭論，目前大多認為先用晶體，后用膠體，兩者兼補為宜。
A.晶體液：一般認為晶體液補容不僅能補充血管內容量而且也能補充缺失的組織間液，從而能穩定循環(huán)。晶體液中以平衡鹽液最為合適，因其成分與細胞外液相近，它能有效地擴張細胞外液增加有效血容量，改善微循環(huán)，預防和糾正酸中毒，是目前休克復蘇中使用最廣的一種。葡萄糖液在低血容量性休克時(shí)應列為禁忌，因為它不僅擴容效果差，而且大部分進(jìn)入細胞內后導致細胞水腫的加重。生理鹽水因含鈉和氯比正常細胞間液高，在休克致腎功能障礙時(shí)易發(fā)生嚴重的高氯血癥，加之生理鹽水本身呈酸性pH達5.0，大量輸入將加重酸中毒。近年報道高滲鹽水對早期休克擴容取得療效，但其確切效果及潛在危險尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
B.膠體液補容效果迅速并可避免間質(zhì)液過(guò)度擴張，但它可使原已減少的組織間液進(jìn)一步縮減。當休克病人存在肺毛細血管通透性增加時(shí)，輸入膠體液由于人血白蛋白漏至間質(zhì)液內清除比晶體液困難得多，這時(shí)容易誘發(fā)或加重通透性肺水腫，因此膠體液補容更適應于大量失血、失血漿或并有壓力性肺水腫或心功能不全的病人。
膠體液主要包括全血、血漿、人血白蛋白和血漿代用品等，失血量>1500ml，血細胞比容<0.30則應考慮輸血;血漿主要用于有血漿喪失而非失血的情況(如大面積燒傷)。右旋糖酐可擴充血容量，降低血黏度，疏通微循環(huán)，故常用作抗休克首選的膠體液。右旋糖酐偶有過(guò)敏反應，用量過(guò)多可導致出血。人血白蛋白液因休克時(shí)易致通透性增加的肺水腫，故一般不主張常規應用。
②補液量：大量失血、失液的病人，不僅血管內容量不足，同時(shí)亦有功能性細胞外液的缺失，隨著(zhù)休克時(shí)間的延長(cháng)，其短缺的情況加重。晶體液補容時(shí)2/3進(jìn)入間質(zhì)，使間質(zhì)液充盈，其靜水壓充盈到一定程度時(shí)，血管內容量才可能得到滿(mǎn)意的維持，故有人提出補液量應為出血量的1.5～2.5倍。
臨床上，對老年休克的病人，常持保守和姑息態(tài)度，惟恐補液造成肺水腫的發(fā)生。但很多研究和臨床實(shí)踐證明，休克后發(fā)生肺水腫常是因為補液不及時(shí)或不足，低血容量情況持續過(guò)久，繼發(fā)于腦缺氧所致。休克時(shí)，下視丘缺氧可使肺靜脈痙攣，肺毛細管淤血，引起肺高壓或介質(zhì)和體液因素的影響使肺毛細血管的通透性增加，招致肺間質(zhì)和肺泡內水腫、出血、肺不張及透明膜形成，反過(guò)來(lái)加重肺功能衰竭和腦缺氧，休克時(shí)不及時(shí)補液擴容，改善微循環(huán)，補足有效血容量，改善腦缺氧，本身就是產(chǎn)生肺水腫的因素。
對明顯失血失液或低血壓者，老年人原無(wú)心衰及腎功能不全情況者一般均在最初時(shí)間內首先輸入平衡鹽液1500～2000ml或右旋糖酐及羥乙基淀粉(706代血漿)500～1000ml以迅速改善組織的血液灌流，維持血循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩定，以后根據臨床反應及CVP、PWP參數決定繼續輸液的種類(lèi)、數量及速度。輸液后血壓穩定、心率轉慢、脈搏有力、神志清楚而安靜、周?chē)艹溆⒅w轉暖、尿量增加>30ml/h，是循環(huán)穩定、補液量足夠的標志，應注意密切觀(guān)察。大量輸液的同時(shí)有可能出現水負荷或組織水腫，這時(shí)可同時(shí)給以呋塞米(速尿)利尿，可減輕組織水腫并不降低輸液效果，對預防肺水腫有一定效果。
③輸入晶體液與膠體液的比例：一般主張2∶1～4∶1，但主要還是決定于低血容量性休克發(fā)生的原因及病人臟器功能變化。
(4)心臟支持：在血容量已超量補充，但周?chē)h(huán)不改善，心輸出量未得到恢復，血壓不能回升時(shí)，特別是老年人原有心臟病者，此時(shí)應加用小劑量正性肌力藥以改善心功能，可用毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg稀釋后靜脈緩慢注射;或以多巴胺2～5μg/(kg·min)靜脈滴入，在低血容量休克時(shí)，血管收縮藥以不用為佳。
(5)改善呼吸功能：當病人原本肺部正常，吸入高濃度氧后，PaO2仍低于8kPa(60mmHg)，常提示有潛在的肺功能不全，警惕ARDS的可能，應盡早氣管內插管行機械通氣。
(6)保護腎臟：在血容量補足，動(dòng)脈壓上升，但病人尿量仍少或無(wú)尿，應靜脈給予一次沖擊量的利尿劑[呋塞米(速尿)40mg或20%甘露醇125ml]以預防急性腎小管壞死，如仍少尿時(shí)應疑為急性腎衰已經(jīng)發(fā)生。
3.感染性休克 除低血容量及心肌梗死以外，感染是發(fā)生休克的常見(jiàn)的第三個(gè)原因，感染性休克可由多種病原菌及其毒素引起。據統計，約2/3是由革蘭陰性桿菌如大腸埃希、克雷白、變形、銅綠假單胞、沙門(mén)及脆弱桿菌等引起。1/4屬革蘭陽(yáng)性球菌敗血病性休克。由真菌及病毒引起者較少見(jiàn)。
(1)早期診斷：敗血病常常突然發(fā)病，癥狀體征很像其他疾病，尤其是有并存病的老年人，反應性差，感染和休克的自覺(jué)癥狀少，易于忽略。另一方面，老年人免疫力低，機體代償能力差，病情發(fā)展迅速病死率高，從休克開(kāi)始到死亡的時(shí)間可以很短，故早期診斷，早期治療極為重要，最好是能認識休克即將發(fā)生前的狀態(tài)，對以下情況應警惕休克的發(fā)生。
①體溫急劇變化，高熱或體溫不升。
②神志變化，如煩躁不安、神志淡漠或昏迷等，排除神經(jīng)系統病變引起者。
③血壓雖正常，但脈率增快，脈壓變小。
④尿量減少。
⑤氣促，呼吸深快，PaO2及PaCO2下降，及(或)代謝性酸中毒。
⑥白細胞減低及(或)中性粒細胞減低。
⑦血小板數降低，伴或不伴皮膚出血點(diǎn)。
(2)治療：
①有效控制感染，清除局部病灶：如發(fā)現有局部膿腫應及時(shí)引流和清除;選擇合適抗生素。抗生素的應用宜早、量足，應在送血標本培養后立即開(kāi)始。可先按臨床表現來(lái)判斷病原，選用抗生素：如泌尿系感染多由大腸埃希桿菌引起，腹腔內膿腫常由大腸埃希桿菌和厭氧菌(脆弱類(lèi)桿菌等)混合感染。老年人肺部感染多由革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌混合感染。故一般先選用對革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌均有效的廣譜抗生素治療。首次用藥應靜脈給予沖擊量，堅持用3～5天，無(wú)效時(shí)酌情改藥，但調換不宜過(guò)頻。
A.革蘭陰性桿菌感染：
a.首選氨芐西林(氨芐青霉素)4～6g/d或頭孢唑林4～6g/d加慶大霉素16～24萬(wàn)U/d或阿米卡星(丁胺卡那)0.4～1.0g/d。
b.或取哌拉西林(氧哌嗪青霉素)(8～12g/d)加慶大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)的聯(lián)合。
c.如上述藥用后無(wú)效可采用頭孢哌酮(頭孢氧哌唑，先鋒必，cefobid)3～6g/d。
d.銅綠假單胞菌用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟，fortum)，2～4g/d和慶大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)。
慶大霉素和阿米卡星(丁胺卡那霉素)雖系革蘭陰性桿菌的敏感抗生素，但由于其可能發(fā)生腎及耳的毒性作用，選擇時(shí)宜特別謹慎，尤其是老年病人可致腎功能不全和促發(fā)耳聾及眩暈等，故僅在必要時(shí)才加用。 B.革蘭陽(yáng)性球菌感染：
a.首選青霉素800萬(wàn)～1600萬(wàn)U/d。
b.金葡菌感染用苯唑西林(新青霉素Ⅱ )4～6g/d或頭孢唑林加慶大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)。
c.對青霉素或頭孢菌素過(guò)敏者使用紅霉素(1～1.5g/d)加氯霉素(1～2g/d)。
C.厭氧菌感染：
a.首先選用甲哨唑(滅滴靈)1.0g/d或克林霉素(氯林可霉素);
b.青霉素G除脆弱類(lèi)桿菌外，對多數厭氧菌有效;
c. 頭孢噻肟(頭孢氨塞肟)，頭孢哌酮(先鋒必)素亦有較好的療效。
②補充循環(huán)血量：感染性休克雖然沒(méi)有明顯的失血、失液，但由于休克時(shí)周?chē)艿氖婵s變化，毛細血管床容量擴大，毛細血管的通透性增加，以及心功能受抑制，使有效循環(huán)血量降低及組織灌流不足，故處理時(shí)首先仍應靜脈補液，輸液還可使兒茶酚胺釋出減少，血管阻力減低使血循環(huán)改善。
一般先給生理鹽水或葡萄糖鹽水500～1000ml，1～2h內滴完。如血壓不升，可輸入低分子右旋糖酐500ml，亦可考慮補給血漿或全血，24h內應補給2000～2500ml。補液后如表現為尿量>40ml/h，皮膚彈性恢復，舌濕潤，血壓和神志恢復，表示補液量初步達到滿(mǎn)意水平。
③血管活性藥的應用：
A.多巴胺：由于其在小劑量時(shí)有增強心肌收縮力及擴張腎及內臟血管的雙重作用。而增加心率及縮血管作用較其他兒茶酚胺類(lèi)藥物弱，是感染性休克的常用藥物。
B. 山莨菪堿(氫溴酸山莨菪堿)：系抗膽堿能藥物，已在臨床上廣泛應用，對感染性休克病人取得良好療效。有研究證實(shí)，其抗休克作用并不主要是通過(guò)擴張血管，而是對缺血、缺氧細胞有直接保護作用。它穩定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋放，提高細胞對缺血、缺氧的耐受性;它還有抑制TXA2的生成及抑制血小板和白細胞聚集，亦有人認為該藥的雙向調節作用，可使舒縮紊亂的血管保持一定的張力，是一種改善微循環(huán)的理想藥物。但強調應早期應用，到晚期療效不佳。藥物要達到一定劑量后才能顯示療效，用量每次為20～40mg，每15～20分鐘1次。
C.血管收縮藥：一般認為在休克早期應用利少弊多，嚴重低排高阻型感染性休克不宜應用，只在休克輕、外周阻力正常或低、血壓突然下降而血容量來(lái)不及補充時(shí)可考慮小劑量應用，以爭取時(shí)間進(jìn)行其他治療。去甲腎上腺素，3mg或間羥胺(阿拉明)20mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。
D.糾正酸中毒：微循環(huán)障礙、組織氧供不足是產(chǎn)生酸中毒的主要原因，故補充有效循環(huán)血量，使用解痙擴血管藥，以改善微循環(huán)的血流障礙是防治酸中毒的根本措施。可同時(shí)加用堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉溶液125～250ml靜脈滴注，以后根據血氣結果酌情使用。
E.心肺功能支持：嚴重感染性休克病人常并發(fā)急性肺水腫。
a.壓力性肺水腫：多由于細菌毒素損傷心肌，使心功能抑制，休克時(shí)補液過(guò)多過(guò)快，使心臟的負荷過(guò)度，尤其是在老年人原有心肺功能代償低下者。此時(shí)應按急性左心衰竭處理可使用毛花苷C(西地蘭)、呋塞米(速尿)及擴血管藥以減低PWP，改善心功能。
b.通透性肺水腫：即ARDS。此種類(lèi)型在感染時(shí)更為多見(jiàn)，其發(fā)病是與感染或其他因素通過(guò)局部介質(zhì)作用于肺毛細血管壁和肺泡壁使其通透性增高有關(guān)。ARDS由于廣泛的肺泡萎陷致肺內動(dòng)靜脈分流發(fā)生持續而頑固的低氧血癥。除一般治療外，呼吸支持是主要手段，目前最好的辦法是氣管內插管和機械通氣，既能改善通氣功能，又可保證吸入高濃度的氧。需要時(shí)可采用呼吸末正壓呼吸(PEEP)，可增加肺的呼氣末容量，使萎陷的小氣道和肺泡重新開(kāi)放和進(jìn)行氣體交換，從而減少肺內分流以提高動(dòng)脈血氧含量。但PEEP亦存在不利的影響，胸膜腔內壓上升，回心血量減少，使血壓下降，加重休克，尤其是在病人有血容量不足時(shí);尿量、尿鈉和肌酐清除率降低;頭部靜脈血回流受阻，顱內壓升高，腦灌注壓減低;以及氣壓傷等。PEEP壓力應從小開(kāi)始，逐漸增大，0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)在血容量正常的病人可能耐受良好。 4.過(guò)敏性休克 過(guò)敏性休克是由于致敏后同一致敏原再次侵入，機體大量釋放IgE介導的速發(fā)型變態(tài)反應。導致過(guò)敏性休克的物質(zhì)頗多，最常見(jiàn)的為青霉素及生物制品，其他如造影劑及食物(魚(yú)、蝦、蟹)亦可引起。
其病理生理過(guò)程是細胞釋放出大量組織胺，5-羥色胺、緩激肽、乙酰膽堿及慢反應物質(zhì)等，使微循環(huán)淤血，血管通透性增高，血漿外滲，從而引起休克。嚴重者驟發(fā)喉頭水腫、支氣管痙攣和呼吸循環(huán)衰竭，甚至呼吸心跳驟停。
過(guò)敏性休克的臨床特點(diǎn)是閃電般的發(fā)病，常在接觸致敏原數十秒至半小時(shí)內出現癥狀，其中50%發(fā)生在5min以?xún)龋?0%發(fā)生在10min以?xún)取?br /> 過(guò)敏性休克一旦確定，搶救必須爭分奪秒。
(1)立即切斷致敏原。
(2)立即使用腎上腺素，該藥可使擴張的血管收縮，痙攣的平滑肌舒張，迅速緩解休克癥狀。一般以腎上腺素1mg用生理鹽水10ml稀釋后靜注0.2～0.5ml(0.2～0.5mg);但老年人劑量宜小，每次給0.1mg間隔3～5min重復，總量不超過(guò)0.5mg，密切觀(guān)察療效及可能出現的心血管副反應，如血壓升高和嚴重心律失常等。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素可抑制免疫反應，降低血管通透性，穩定細胞溶酶體膜，防止各種酶的釋放。氫化可的松100～300mg靜滴，每4～6小時(shí)1次或地塞米松10mg靜脈推注每4～6小時(shí)1次。
(4)緩解支氣管痙攣：可用氨茶堿0.25g靜脈滴注。
(5)補充血容量：用晶體液或血漿代用品低分子右旋糖酐等。
(6)血管收縮藥：間羥胺20～40mg加入5%葡萄糖液500ml靜滴。
(7)保持呼吸道通暢：必要時(shí)行氣管插管及機械通氣。
(8)心臟驟停時(shí)立即行心肺腦復蘇。
(二)預后
老年人休克發(fā)生率高，并發(fā)癥狀多，對治療的反應差，病死率高。