(一)治療
脛腓骨骨折的治療目的是恢復小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉移位應該予以完全糾正，以免影響膝踝關(guān)節的負重功能和發(fā)生關(guān)節勞損。除兒童病例外，雖可不強調恢復患肢與對側等長(cháng)，但成年病例仍應注意使患肢縮短不多于1cm，畸形弧度不超過(guò)10°，兩骨折端對位至少應在2/3以上。
1.治療方法 治療方法應根據骨折類(lèi)型和軟組織損傷程度選擇外固定或開(kāi)放復位內固定。
(1)手法復位外固定：適用于穩定性骨折，或不穩性骨折牽引3周左右，待有纖維愈合后，再用石膏進(jìn)行外固定。
①穩定性骨折無(wú)移位或整復后骨折面接觸穩定無(wú)側向移位趨勢的橫斷骨折、短斜行骨折等：在麻醉下行手法復位及外固定，即長(cháng)腿石膏固定。膝關(guān)節應保持20°左右輕度屈曲位，待石膏干固后可扶拐練習以足踏地及行走，2～3周后可開(kāi)始去拐練習持重行走。
②不穩定骨折斜行、螺旋形或輕度粉碎性的不穩定骨折，單純外固定不可能維持良好的對位：可在局麻下行跟骨穿針牽引，用螺旋牽引架牽引復位，小腿石膏行局部外固定。術(shù)后用4～6kg重量持續牽引3周左右。待纖維愈合后，，除
去牽引，用長(cháng)腿石膏繼續固定直至骨愈合。骨折整復后，在穩定性骨折，軸線(xiàn)良好者，亦可考慮用小夾板固定，小夾板固定的優(yōu)點(diǎn)是固定范圍不超關(guān)節，膝、踝關(guān)節功能不受影響，如能保持良好的固定，注意功能鍛煉，骨折愈合常較快，因此小夾板固定的愈合期較石膏固定者為短。但小夾板固定的部位局限，壓力不均勻，壓墊處皮膚可發(fā)生壞死，要嚴密觀(guān)察。小夾板包扎過(guò)緊可造成小腿筋膜間區內組織壞死，應注意避免。
石膏固定的優(yōu)點(diǎn)是可以按肢體的輪廓進(jìn)行塑型，固定確實(shí)。但如包扎過(guò)緊，可造成肢體缺血甚至發(fā)生壞死;包扎過(guò)松或腫脹消退，肌肉萎縮可使石膏松動(dòng)，骨折必將發(fā)生移位。因此固定期中要隨時(shí)觀(guān)察，包扎過(guò)緊應及時(shí)剖開(kāi)，發(fā)生松動(dòng)應及時(shí)更換。一般脛腓骨骨折急診固定后，常需于3周左右更換一次石膏。更換后包扎良好的石膏不再隨意更換，以免影響骨折愈合。但仍應定期隨訪(fǎng)，觀(guān)察石膏有無(wú)松動(dòng)及指導病人進(jìn)行功能鍛煉。
長(cháng)腿石膏固定的缺點(diǎn)是固定范圍超越關(guān)節，脛骨骨折愈合時(shí)間長(cháng)，常可影響膝、踝關(guān)節活動(dòng)功能。為此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成時(shí)，改用小夾板固定，開(kāi)始關(guān)節活動(dòng)。Sarmiento報道，脛腓骨骨折下肢石膏固定4～8周后，改用膝下管形石膏(below knee cast)，即在包扎時(shí)注意做好脛骨髁及髕骨的塑形，以減少脛骨旋轉活動(dòng)。其外形略似髕腱承重假體(patella at tendon bearing prosthesis)，使承重力線(xiàn)通過(guò)脛骨髁沿骨干達到足跟。認為這種方法可以減低延遲愈合及不愈合的發(fā)生率，并使膝關(guān)節功能及早恢復，骨折端雖可略有縮短，但不會(huì )發(fā)生成角畸形。
(2)開(kāi)放復位內固定：脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長(cháng)，長(cháng)時(shí)間的石膏外固定，對膝、踝關(guān)節的功能必然造成影響。另外，由于肌肉萎縮和患肢負重等因素，固定期可能發(fā)生骨折移位。因此，對不穩定性骨折采用開(kāi)放復位內固定者日漸增多，并可根據不同類(lèi)型的骨折采用不同的方式和內固定方法。
①螺絲釘內固定：斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內固定，于開(kāi)放復位后，用1或2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對位，然后包扎有襯墊石膏，2～3周后改用無(wú)墊石膏固定10～12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對位，只起到所謂骨縫合(bone suture)的作用，固定不夠堅固。整個(gè)治療期內必須有堅強的石膏外固定。
②鋼板螺絲釘固定：斜行、橫斷或粉碎性骨折均可應用。由于脛骨前內側皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側、脛前肌的深面。
加壓鋼板(compression plate)內固定，由于加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過(guò)大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長(cháng);堅強的鋼板，可使骨的生理應力消失，發(fā)生應力保護(stress protection)作用。骨皮質(zhì)可因而萎縮
變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發(fā)生壞死，因此臨床應用受到一定的限制。
③髓內釘固定：脛骨干的解剖特點(diǎn)是骨髓腔較寬，上下兩端均為關(guān)節面。一般髓內釘打入受到限制，且不易控制旋轉外力;又因脛骨骨折手法復位比較容易，不穩定骨折需要臥床牽引的時(shí)間較短，因此以往脛骨髓內釘的應用不如股骨髓內釘普遍。
用于脛骨骨折的髓內釘有多種，如Lotter棱釘、Ender釘/V形釘等。前二種需用多根釘，雖可防止脛骨發(fā)生成角畸形，但由于固定不堅固，仍可發(fā)生骨折橫移位及旋轉畸形。V形釘可以控制旋轉移位的部位，僅限于中段骨折，且有時(shí)打入困難。
筆者等根據脛骨解剖特點(diǎn)，結合各種類(lèi)型髓內釘的優(yōu)缺點(diǎn)，設計了矩形彈性髓內釘，術(shù)時(shí)由脛骨結節雙側各打入矩形釘一根，使釘子在髓腔內呈倒V形，嵌緊髓腔中，其縱剖面呈X形，構成四點(diǎn)固定，兩端近似工字梁的兩翼。因此可以有效地控制側向、旋轉和成角移位，術(shù)后不需外固定。膝、踝關(guān)節功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短，1982～1985年應用矩形彈性髓內釘行開(kāi)放或閉合穿釘，治療閉合性及開(kāi)放性骨折共50例，全部成功，無(wú)感染，無(wú)畸形愈合或不愈合，膝踝關(guān)節活動(dòng)功能無(wú)限制，骨折愈合時(shí)間平均為52.4天。這種方法，近年來(lái)已被逐步推廣。
不論何種類(lèi)型髓內釘對脛骨骨折的治療，均具有操作簡(jiǎn)單，對組織損傷小，一般不需要超關(guān)節的長(cháng)期外固定，患肢負重時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。因此骨折平均愈合時(shí)間較單純外固定短，患肢功能恢復較快。
多段骨折(segmental fracture)對未移位或用手法可以整復的穩定性骨折，可用下肢長(cháng)腿石膏或小夾板外固定。不穩定性或開(kāi)放性骨折，清創(chuàng )術(shù)后行跟骨牽引固定。創(chuàng )口愈合后，長(cháng)腿石膏固定4～6周。然后根據穩定情況可用夾板外固定。
對多段骨折以髓內釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果。
④外固定架：有皮膚嚴重損傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實(shí)固定，并便于觀(guān)察和處理軟組織損傷，尤其適用于肢體有燒傷或脫套傷的創(chuàng )面處理。粉碎性骨折或骨缺損時(shí)，外固定架可以維持肢體的長(cháng)度，有利于晚期植骨。外固定架的另一優(yōu)點(diǎn)是膝、踝關(guān)節運動(dòng)不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來(lái)應用較多。
(3)開(kāi)放性脛腓骨骨折：小腿開(kāi)放性骨折的軟組織傷輕重不等，可發(fā)生大面積皮膚剝脫傷，組織缺損，肌肉絞軋挫滅傷，粉碎性骨折和嚴重污染等。早期處理時(shí)，創(chuàng )口開(kāi)放或是閉合，采用什么固定方法均必須根據不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點(diǎn)是前側皮膚緊貼脛骨，清創(chuàng )后勉強縫合常因牽拉過(guò)緊造成缺血、壞死或感染。因此，對Gustilo Ⅰ型或較清潔的Ⅱ型傷口、預計清創(chuàng )后一期愈合無(wú)大張力者可行一期縫合;對污染嚴重，皮膚缺損或縫合后張力較大者，均應清創(chuàng )后令其開(kāi)放。如果骨折需要內固定，也可在內固定后用健康肌肉
覆蓋骨折部，令皮膚創(chuàng )口開(kāi)放，等炎癥局限后，延遲一期閉合創(chuàng )面或二期處理。大量臨床資料證實(shí)，延遲一期閉合創(chuàng )口較一期縫合的成功率高。
對骨折的固定問(wèn)題：預計創(chuàng )口能夠一期愈合或延遲一期閉合創(chuàng )面的傷例，可按閉合性骨折處理原則進(jìn)行治療;如果需要內固定，可以在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。對于污染嚴重或失去清創(chuàng )時(shí)機，感染可能性大的傷例，單純外固定不能維持骨折對位時(shí)，可行跟骨牽引或用外固定架固定，一般不應一期內固定。
2.髓內鎖釘 已于前文中述及脛骨髓腔中間細，兩端粗，單純髓內釘，難于控制兩端，自20世紀90年代初，髓內鎖釘出現，積極擴大了髓內鎖釘在脛骨骨折的應用，開(kāi)始為了加大髓內釘的直徑，以便固定后，不用外固定，用于治療各類(lèi)型脛骨骨折，取得良好效果，但擴髓破壞了髓腔血供。Klein在兔骨折模型上觀(guān)察擴髓對骨皮質(zhì)血供的影響，不擴髓固定的血流障礙，僅限于骨皮質(zhì)內層，不超過(guò)30%;而擴髓者，骨皮質(zhì)血流70%遭到破壞，在術(shù)后2周，不擴髓者骨皮質(zhì)血流恢復至基線(xiàn)，而擴髓者僅達基線(xiàn)的25%。從而出現了不擴髓的髓內鎖釘(unreamed tibial nail，UTN)針較細，為8～9mm，上下端有鎖釘，Müller等以UTN治療閉合脛骨骨折71例，其中28例用9mm直徑，43例用8mm直徑，14個(gè)月隨診時(shí)54例，結果骨折愈合47例，延遲愈合3例，假關(guān)節3例，對線(xiàn)不正4例，鎖釘斷7例;治療開(kāi)放脛骨骨折87例，9mm針46例，8mm針37例，18個(gè)月時(shí)隨診63例，骨折愈合55例，延遲愈合5例，假關(guān)節9例，軸線(xiàn)不正6例，鎖釘斷29例，由上資料所見(jiàn)不擴髓髓內鎖釘治療脛骨折的骨折愈合率在87%，但鎖釘斷率在11%，骨折不愈合11%及遲延愈合率較高，且因髓針細，對骨長(cháng)軸線(xiàn)控制較差，故現仍多用擴髓髓內鎖釘，與前者相比，骨折愈合率稍高，不愈合率4%，但感染率較高于不擴髓者，鎖釘斷折率在4%～29%。French等綜合文獻主張脛骨骨折先用UTN固定24周后，改擴髓鎖釘，應用擴髓髓內鎖釘治療脛骨骨折，優(yōu)點(diǎn)在于固定牢靠，保持骨長(cháng)度，但鎖釘使骨折處失去生理壓力，應當于治療2個(gè)月后，去除一端鎖釘使成動(dòng)力性以利骨折愈合。
3.髓內擴張自鎖釘(intermedullary expand self-locking nail，IESN) 由李建民等設計，髓針直徑8mm，對絕大多數成年病例，可不擴髓，加以?xún)柔樦睆娇蛇_9～11mm，以固定髓腔，不需鎖釘。治療脛骨骨折，可適于上、中下1/3各型骨折，多段骨折及開(kāi)放骨折。
(1)手術(shù)方法：病人平臥，屈膝90°，在髕腱內緣切口，自脛上端前緣后(關(guān)節外)進(jìn)入髓腔，新鮮骨折在C-臂X線(xiàn)機監視下閉合復位，插針至遠端，將內釘打入張開(kāi)，此時(shí)助手推緊足跟使骨折線(xiàn)擠緊。手術(shù)在半小時(shí)左右完成，較鎖釘省時(shí)，出血少，術(shù)后不需外固定，用此法治療之病例均獲愈合。
(2)IESN的優(yōu)點(diǎn)：
①生物力學(xué)方面：
A.由內針與外針組合：增加釘體的剛度，且不擴髓，兼有擴髓與不擴髓釘的優(yōu)點(diǎn)。
B.髓針與骨髓腔的接觸較密切：從髓腔窄處到兩端，內針與骨腔廣泛接觸，無(wú)應力集中，而髓內鎖釘，無(wú)論擴髓與不擴髓，其髓釘與髓腔留有可活動(dòng)的空隙，應力集中于兩端鎖釘，鎖釘一斷，則固定力減弱，因而出現軸線(xiàn)不正，骨折不愈合。
C.骨斷端的生理壓力：髓內鎖釘于骨折兩端加鎖釘后，骨折端失去肌肉張力，不利于骨折愈合，需于術(shù)后一定時(shí)間，去除一端鎖釘，以成動(dòng)力性固定，而IESN雖然髓內固定達穩定強度，但非“死固定”，骨折端可接受生理壓力。
②臨床方面：
A.手術(shù)操作：IESN較簡(jiǎn)單，不需擴髓，不需鎖釘，手術(shù)在半小時(shí)左右完成，Muller報道用UTN手術(shù)為1h。
B.固定可靠：本組IESN治療脛骨骨折34例均獲愈合，時(shí)間平均3.9個(gè)月，無(wú)不愈合，無(wú)軸線(xiàn)不正，無(wú)斷釘。
C.由于不擴髓：閉合復位不剝離骨外膜，保持骨折周?chē)浗M織血供，髓內軸心固定等優(yōu)點(diǎn)更較符合生物學(xué)接骨原則。
(二)預后
脛腓上、中1/3骨折后，一般都愈合;而下1/3骨折后常愈合延遲或不愈合。長(cháng)期固定，致使踝關(guān)節功能障礙。