(一)治療
支氣管撕裂后并發(fā)大咯血是胸外科急診最難處理的一個(gè)并發(fā)癥，如發(fā)現病人大量咯血，血塊引起氣管梗阻或發(fā)現張力性氣胸，急需采取急救措施。為清除積存在氣管的血液，爭取做急診氣管切開(kāi)術(shù)。為緩解張力性氣胸，應立刻用大號針頭，從前胸第2肋間刺入胸腔排氣，此后應安放胸腔閉式引流，負壓吸引，以排除胸膜腔內的氣體。如有大量漏氣，必須使用大號胸管(1～2cm直徑)和有效的吸引系統，使漏入胸膜腔的氣體全部排出。應嚴密觀(guān)察病情，如漏氣嚴重，病人一般情況不斷惡化，應送手術(shù)室做開(kāi)胸術(shù)，進(jìn)行修補裂口。
在臨床實(shí)踐中，上述病例多因嚴重合并傷死于現場(chǎng)并不常見(jiàn)，多見(jiàn)者為有縱隔氣腫和皮下氣腫而無(wú)明顯張力氣胸的病人。初期處理，通常安置胸管做簡(jiǎn)單的水封瓶引流。如漏氣多且持續，即使連續做負壓吸引，也不能使肺復張。為明確診斷，應做支氣管鏡檢，以進(jìn)一步?jīng)Q定是否需早期修補。此種小的撕裂口都能自愈。另一種情況，對氣管和支氣管損傷急診病人，一經(jīng)確診且有修補手術(shù)適應證，即送手術(shù)室。
1.手術(shù)適應證 氣管、支氣管創(chuàng )傷所有大的、邊緣不整的撕裂和支氣管完全離斷的病例，都應手術(shù)修補。如創(chuàng )傷占氣管、支氣管周徑的1/3以下，并經(jīng)胸腔閉式引流后肺能復張時(shí)，可以繼續觀(guān)察，否則應進(jìn)行外科手術(shù)修補。早期診斷，早期修補，預后較佳。
一般1cm以下的氣管裂傷，可經(jīng)氣管插管用低壓氣囊堵塞裂口，或將氣管插管放至裂口遠端曠置裂口，7～10天后拔管觀(guān)察，多自行愈合且無(wú)狹窄并發(fā)癥。
氣管、支氣管創(chuàng )傷因時(shí)間稍長(cháng)合并感染者，一般不主張即刻行外科修補手術(shù)。如時(shí)間已久，嚴重肺部感染，有肺膿腫形成者，則應行肺切除術(shù)。如遠端無(wú)感染，則不論創(chuàng )傷后多久，應盡可能做支氣管重建術(shù)。
如果因合并其他器官較嚴重的創(chuàng )傷，病人一般情況差，呼吸困難，不宜立即進(jìn)行手術(shù)者，應先做氣管切開(kāi)，清除呼吸道內分泌物，必要時(shí)輔助呼吸。
2.手術(shù)治療
(1)頸段氣管創(chuàng )傷：如病人無(wú)呼吸困難時(shí)，取平臥位，肩部墊高，頭部后仰。局麻下做頸部低位領(lǐng)狀切口。自?xún)蓚刃劓i乳突肌的外側緣，分開(kāi)頸前肌群、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌至中線(xiàn)，暴露氣管，進(jìn)行探查，注意與呼吸一致的漏氣聲。氣管創(chuàng )傷的裂口常位于兩個(gè)后角，即軟骨環(huán)的兩端與膜狀部的交界處，分離應緊貼氣管壁進(jìn)行，盡量不損傷喉返神經(jīng)和氣管兩側縱行血管供應。找出氣管裂傷的部位后，先將裂傷周?chē)鍎?chuàng )，修剪氣管破口，用4-0不吸收縫線(xiàn)全層間斷縫合破口，檢查不漏氣，再用周?chē)浗M織覆蓋，放置橡皮片引流，縫合切口。
如果氣管完全斷裂，遠端氣管退縮入縱隔內，可用組織鉗夾住遠端氣管邊緣，盡快但輕輕拉出，注意避免過(guò)多損傷氣管。清除遠端氣管內污物和血凝塊，使遠端氣管通暢。此時(shí)，若病人一般情況不太好或預計要行較大的清創(chuàng )術(shù)，可在遠端氣管內插入消毒之氣管插管，進(jìn)行通氣，輔助呼吸，然后修整氣管斷端，做對端吻合，其方法是，先在遠端斷端距邊緣1cm處縫2～3根牽引線(xiàn)，從縱隔內拉出氣管遠端，去除牽拉之血管鉗。用3-0或4-0不吸收縫線(xiàn)(如Prolene)，全層間斷或褥式縫合兩斷端，進(jìn)針點(diǎn)一般距邊緣0.3～0.5cm，最好不將所有的縫線(xiàn)縫在氣管的同一水平面上，以免張力過(guò)大時(shí)拉豁氣管。如果可能，盡量將縫線(xiàn)縫在軟骨環(huán)上，安置好所有的縫線(xiàn)，并呈放射狀排開(kāi)，麻醉師根據病人一般情況，插入經(jīng)口氣管插管至吻合口上方，將病人頭頸屈曲，取出遠端氣管內插管，送入經(jīng)口氣管插管，并進(jìn)行通氣。逐一將吻合口縫線(xiàn)打結，去除牽引線(xiàn)，檢查是否漏氣，并用周?chē)浗M織覆蓋包被吻合口。
銳器傷常伴氣管組織缺損，增加了修補和重建的難度。缺損不大者經(jīng)過(guò)充分游離能無(wú)張力地進(jìn)行修復。創(chuàng )傷累及環(huán)狀軟骨時(shí)，修補的難度較大。如果氣管完全斷裂，由于炎癥的影響，急診、進(jìn)行吻合容易發(fā)生管腔狹窄，可用腔內置硅膠T管的方法防止術(shù)后瘢痕狹窄，其橫支經(jīng)吻合口以下的造瘺口引出，能達到支撐和固定的作用，但T管上端不宜超過(guò)聲門(mén)，以免發(fā)生誤吸。
(2)胸段氣管損傷：胸段氣管破裂的修補和頸段一樣，麻醉師的配合非常重要。經(jīng)口氣管插管應當非常仔細地進(jìn)行，最好能在纖維支氣管鏡的引導下插管，以防使氣管破裂撕得更大。如果破裂局限在氣管，氣管內插管應達到破裂遠端;如果破裂累及主支氣管，則氣管插管應達到破裂的主支氣管遠端。在手術(shù)結束時(shí)，氣管插管應拔至縫合線(xiàn)以上，或根據具體病例情況而定。如果應用高頻通氣，經(jīng)口氣管插管的尖端應放在氣管破口之上，氣體流入管的尖端則應放至破口的遠端，這種形式的通氣，使氣管在修補時(shí)視野清楚，同時(shí)還能保證有效的氣體交換。
在較復雜的氣管損傷，破裂累及遠端氣管和近端主支氣管時(shí)，或合并其他復合傷，如大血管損傷，外科的修補工作極富挑戰性，另外修補這樣的破損在技術(shù)上的難度較大，要同時(shí)進(jìn)行呼吸和循環(huán)的支持。在這種情況下，可考慮應用體外循環(huán)技術(shù)，但必須權衡應用體外循環(huán)的益處和全身肝素化會(huì )引起多發(fā)性創(chuàng )傷的病人出血的危險。
一般修補氣管的橫行破裂用不吸收縫線(xiàn)間斷縫合，而縱行的氣管破裂則可用連續縫合。
對于復合的氣管損傷，有人使用高頻通氣，采用正中切口，建立上、下腔靜脈和股動(dòng)脈的體外循環(huán)，牽拉開(kāi)無(wú)名動(dòng)、靜脈，主動(dòng)脈弓，和右肺動(dòng)脈，顯露出氣管和兩側主支氣管，用4-0不吸收縫線(xiàn)固定兩側主支氣管和氣管膜狀部，縫閉膜狀部破損，然后縫合氣管縱行撕裂，再吻合雙側主支氣管，最后用周?chē)能浗M織片或心包片覆蓋氣管后壁膜狀部。
要考慮到喉、食管、椎體和脊髓損傷的可能性。應同時(shí)予以修補處理。晚期并發(fā)癥是氣管吻合部狹窄，可由破裂部位的血運破壞、縫線(xiàn)周?chē)娜庋磕[所致。
(3)主支氣管斷裂：創(chuàng )傷性支氣管斷裂，理想的外科治療是重建支氣管，在少數情況下，由于肺臟損傷過(guò)重或繼發(fā)感染，可考慮行肺切除術(shù)。用雙腔氣管插管或用單腔插管而將其插入健側支氣管內，以便在患側開(kāi)胸后仍能維持正常單肺通氣。患者取側臥位，患側后外側經(jīng)第5肋間或第6肋床切口開(kāi)胸。切斷奇靜脈，顯露隆突部和主支氣管，銳性分離，爭取保留迷走神經(jīng)。急性期縱隔血腫部位往往提示支氣管斷裂部位。斷裂晚期手術(shù)時(shí)，先切開(kāi)遠端支氣管或切除部分瘢痕組織，充分吸引出遠端支氣管中的無(wú)菌性、黏稠的分泌物，吻合支氣管，充分膨肺，使肺復張。支氣管斷裂時(shí)間較長(cháng)者，其肺臟表面均有較多纖維素沉積，吻合完支氣管后，應當盡量剝除肺表面沉積的纖維組織，并通過(guò)麻醉師鼓氣使肺復張，若肺不能復張，應檢查氣道梗阻的原因，確定無(wú)法使肺復張，則應行肺切除術(shù)。
術(shù)后早期出現全肺不張或部分肺膨脹不全，應在肺不張出現早期積極用纖維支氣管鏡吸痰，同時(shí)應用小劑量激素，減輕吻合口水腫，促使受累的肺復張。關(guān)于肺功能恢復的程度，各家報道不一，多數作者強調吻合手術(shù)后，不張的肺能膨脹，通氣好，有氧合功能，但有些資料說(shuō)明肺容積不能恢復至原來(lái)大小，通氣量可為健側的一半，肺功能僅占總量的1/3，甚至術(shù)后11年肺內仍有右向左分流。這些情況可能與下列兩點(diǎn)有關(guān)：一側肺長(cháng)期不張，肺間質(zhì)纖維化，導致彌散功能障礙;長(cháng)期肺不張，健側肺已有代償性通氣變化，一旦重建氣道后，患側肺的氣道阻力仍較高，仍有通氣障礙。
(二)預后
創(chuàng )傷性支氣管斷裂的死亡率與創(chuàng )傷所致的其他多臟器的損傷有關(guān)，單純小的支氣管撕裂造成的死亡較少，支氣管重建術(shù)后的吻合口瘺的發(fā)生率極低。較大裂傷的病例，多因急性呼吸衰竭死于現場(chǎng)，經(jīng)過(guò)多年的努力，創(chuàng )傷后24h內2/3支氣管撕裂的病例可得到肯定的診斷，約90%早期接受支氣管重建術(shù)的患者，有較好的遠期治療效果，其并發(fā)癥主要是在吻合口縫線(xiàn)周?chē)纬扇庋磕[，進(jìn)而引起支氣管狹窄。未被作出診斷的病人，后期表現為支氣管狹窄或其他延誤的形式。延期修補在技術(shù)上較困難，因為在破裂口周?chē)醒仔曰蝰：劢M織增生。由于手術(shù)困難，使某些人對晚期氣管或支氣管狹窄的病例，采用擴張術(shù)后安置記憶金屬支架，但對嚴重狹窄的病例，只要有條件，都應做縮窄段切除重新吻合。