(一)治療
無(wú)論何時(shí)診斷t-MDS/AML，治療將是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，盡管新的細胞生長(cháng)因子和新的化療藥物使用，治療結果仍不理想，總的來(lái)說(shuō)，t-MDS/AML總體效果和預后較原發(fā)性MDS/AML差。Visai等報道根據患者的不同預后來(lái)選擇治療方案，可將繼發(fā)性白血病的預后分為三型：①療效好組：M3型伴有t(8;21)或inv(16)染色體異常;②療效中等組：繼發(fā)于A(yíng)LL治療和拓撲異構酶Ⅱ抑制劑;③療效差組：伴5號或7號染色體異常和繼發(fā)于MDS者。針對不同的預后，提出治療方案如下：
①預后好組：采用單純化療;
②預后中等組：采用標準劑量/大劑量化療+造血干細胞移植;
③預后差組：若年齡>65歲，給予支持治療，年齡<65歲，采用標準劑量/大劑量化療+支持治療。
1.支持治療 大多數患者確診時(shí)一般情況較差，機體抵抗力較弱，免疫功能較低，既往反復的細胞毒性藥物治療使患者的骨髓造血儲備能力下降，從而對進(jìn)一步的化療或放療的耐受性明顯減低，因此，對于老年患者或有顯著(zhù)合并癥的患者，支持治療就成為主要的治療方案。
(1)成分輸血：成分輸血的目的是改善臨床癥狀，貧血患者輸注濃縮紅細胞使其血紅蛋白維持在80g/L以上。但反復輸注濃縮紅細胞可使體內鐵負荷過(guò)重，甚至導致繼發(fā)性血色病的發(fā)生，最終因器官功能衰竭死亡。因此，對此類(lèi)患者應定期測定血清鐵，運鐵蛋白飽和度和鐵蛋白含量。若鐵負荷過(guò)多，應給予鐵螯合劑治療，加速體內鐵的排泄，減輕對心、肝、胰等重要器官的損害。常用去鐵胺(Deferomamine)治療，1.5g/d，每周治療5天，緩慢皮下注射，直至鐵負荷降至正常停用。此外，還可使用鐵螯合劑口服。對于血小板持續減少，PLT<20×109/L伴有出血的患者，給予濃縮血小板懸液輸注，可有效止血，但長(cháng)期輸注后，易使患者體內產(chǎn)生抗血小板相關(guān)抗體，使輸注的血小板迅速破壞，引起血小板無(wú)效輸注。目前，建議輸注來(lái)自單一供體的血小板濃縮物，因為前者比隨機多供體的血小板濃縮物能明顯降低同種免疫反應的發(fā)生率。
(2)預防感染：感染是繼發(fā)性白血病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是致死的主要原因，因此，預防感染甚為重要。適當給予小劑量免疫球蛋白制劑是必要的，常用靜脈免疫球蛋白針劑5～10g/d，用5～10天，盡量減少糖皮質(zhì)激素的應用，不采用白細胞輸注。若發(fā)生感染，則按急性白血病的抗感染策略進(jìn)行治療。
(3)葉酸：因繼發(fā)性白血病常常出現巨幼細胞貧血的形態(tài)學(xué)特征，非葉酸缺乏，補充葉酸是無(wú)效的。可用葉酸試驗性治療，以鑒別是否有葉酸缺乏。劑量：10mg/次，3次/d，口服，無(wú)明顯不良反應。
(4)維生素B6：有人試用大劑量的維生素B6，50～200mg/d，分次口服，結果證明部分患者僅有網(wǎng)織紅細胞升高，輸血次數減少，但對病態(tài)造血無(wú)影響。
2.誘導分化劑
(1)維A酸：
①異維A酸(13-順式維甲酸)：體外研究證明，13cisRA抑制急性早幼粒細胞白血病(APL)患者的白血病細胞增殖，誘導白血病細胞分化。該藥在繼發(fā)性白血病的初期臨床治療中結果令人鼓舞，但隨機研究未能取得較好的反應率，認為該藥療效不肯定。劑量：2～4mg/(kg·d)或20～125mg/(m2·d)，療程1～11個(gè)月，通常口服至少3個(gè)月以上。不良反應有肝損害(ALT、AST增高，膽紅素增高)，口唇干裂，皮膚過(guò)度角化，口腔炎，血清三酰甘油增高等。不良反應與劑量有關(guān)，劑量在100mg/m2之內可減少不良反應。
②維A酸(全反式維甲酸)：維A酸(ATRA)是一種新的維生素A衍生物，對APL及HL-60細胞系有誘導分化作用，但對絕大多數繼發(fā)性白血病無(wú)效。劑量：20～30mg/d，口服，至少用藥3個(gè)月，療程1～9個(gè)月。不良反應：口干，唇干，皮膚過(guò)度角化，關(guān)節酸痛，肌肉痛，ALT增加，膽紅素升高，劑量過(guò)大可出現維A酸綜合征。
(2)維生素D3及其衍生物：通過(guò)與細胞內的特異性維生素D3受體(VDR)結合，調節DNA復制和翻譯，促進(jìn)異常細胞分化。用骨化三醇(羅鈣全)治療t-MDS患者，未觀(guān)察到臨床反應。劑量：2μg/d，口服，連用4～20周。
(3)小劑量阿糖胞苷(Ara-C)：LD-阿糖胞苷(Ara-C)的作用機制是細胞分化還是細胞毒作用尚有爭議，目前認為兩種作用兼而有之。對繼發(fā)性白血病療效僅有較低的反應率(10%～25%)，中位反應持續時(shí)間短，通常在3～15個(gè)月。一項關(guān)于LD-阿糖胞苷(Ara-C)治療的Meta分析顯示，170名患者中27名(16%)獲得CR，中位反應期10.5個(gè)月，但未能延長(cháng)生存期。劑量：10～20mg/(m2·d)，連用21天為一療程，有效可繼續用，也有主張在緩解后，每月維持4天，維持數月。不良反應：骨髓抑制，口腔黏膜炎。
(4)地西他濱(5-氮雜-2,脫氧胞苷)：地西他濱(DAC)能抑制DNA甲基轉移酶，降低DNA甲基化，抑制集落生長(cháng)，誘導異常細胞分化，體外實(shí)驗證明該藥是有細胞毒作用的，因此，可能同時(shí)導致異常克隆的產(chǎn)生。一項研究中43例MDS患者接受地西他濱(DAC)治療，7例為t-MDS患者，總反應率為49%，CR率為12%，總體中位生存期為13.3個(gè)月。劑量：45mg/(m2·d)，連用3天為1療程，5～7周重復1療程。不良反應：骨髓抑制，胃腸道癥狀，肝功能損害。
(5)誘導分化劑聯(lián)合應用：可使用的方案有：
①異維A酸(13cisRA )60mg(m2·d)+阿糖胞苷(Ara-C) 5mg/(m2·d)，每12 h一次，皮下注射;
②異維A酸(13cisRA)1mg/(kg·d)+INF-α3×106
U/d+維生素D31μg/d;
③維A酸(ATRA) 45mg/(m2·d)，第1～12周+G-CSF 5μg/(kg·d)，第5～12周;④異維A酸(13cisRA) 2mg/(m2·d)+維生素D3 0.75μg/d，連用21天+阿糖胞苷(Ara-C)10mg/m2 每12小時(shí)1次，連用15天。
3.刺激骨髓造血藥物
(1)雄激素：睪酮刺激紅細胞生成的作用機制是驅使G0期的CFU-S進(jìn)入增殖周期，加強了干細胞增殖與分化的作用，刺激紅細胞生成素產(chǎn)生。以達那唑(Danazol)研究較多，劑量為600mg/d，分次口服，治療時(shí)間至少在3個(gè)月以上，絕大多數病例顯示無(wú)效。不良反應：肝功能損害。
(2)腎上腺皮質(zhì)激素：文獻報道用大劑量甲潑尼龍治療t-MDS，1g/d，連用3天，結果無(wú)效，部分患者可誘發(fā)感染。
4.細胞因子 隨著(zhù)細胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的進(jìn)展。越來(lái)越多造血因子可通過(guò)基因工程的方法大批量生產(chǎn)并進(jìn)入臨床應用。從理論上講，造血因子可加速骨髓中殘存的正常祖細胞增殖分化，誘導MDS細胞分化使之轉為正常的造血細胞，促進(jìn)強烈化療后患者造血功能的恢復，改善患者全血細胞減少，但治療結果顯示，三系細胞恢復罕見(jiàn)，且不能清除異常克隆。目前已應用的細胞因子有以下幾種。
(1)紅細胞生成素(EPO)：EPO體外試驗可促進(jìn)MDS患者紅系祖細胞的增殖，呈劑量依賴(lài)性，在100U/ml最強。EPO水平低于500U/ml的患者若接受rhEPO治療，將有10%～20%患者貧血改善;若聯(lián)合G-CSF治療，則大多數患者紅細胞計數改善，但不影響無(wú)病生存期。劑量：50～100μg/kg，3～5次/周，至少用藥12周以上。不良反應：水鈉潴留，高血壓等。
(2)粒/粒-單核細胞集落刺激因子(G-CSF/莫拉司亭(GM-CSF))：大部分繼發(fā)性白血病患者CFU-GM減低，體外試驗證明，G-CSF、莫拉司亭(GM-CSF)促進(jìn)大多數繼發(fā)性白血病患者的粒單祖細胞的增殖，促進(jìn)中性粒細胞成熟，增強中性粒細胞功能，且能抑制惡性克隆增生，但有時(shí)可使原始細胞數量增加。劑量為120μg/(m2·d)，皮下注射持續2周，間歇2周;也可從小劑量開(kāi)始，0.1μg/(kg·d)，皮下注射，每2周增加劑量1次，逐漸增至3μg/(kg·d)，連用6～8周。不良反應為肌肉、關(guān)節疼痛和毛細血管漏出綜合征，包括水腫、心包積液、胸腔積液等，少數有過(guò)敏現象，如顏面潮紅、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、寒戰，甚至暈厥，也有極少數出現骨髓纖維化。
(3)白細胞介素3(IL-3)：IL-3能刺激造血干細胞增殖，在不同程度上促進(jìn)紅系、粒單系、巨核系及淋巴系祖細胞增殖，尤其對巨核細胞有較大作用。劑量為250～500g/(m2·d)，皮下注射，15天為1療程。不良反應：發(fā)熱，頭痛，骨痛及頸項疼痛等。
(4)干擾素(IFN)：干擾素α和干擾素γ均試用于繼發(fā)性白血病，目前沒(méi)有觀(guān)察到明顯的作用，理論講干擾素可刺激原始粒細胞的成熟及向單核細胞分化，使細胞內癌基因c-myc表達下降，逆轉細胞的惡性表型。劑量為(2～5)×106U/(m2·d)至少應用6個(gè)月以上，最好長(cháng)期用藥。不良反應為發(fā)熱、流感樣癥狀、血小板減少等。
5.聯(lián)合化療 文獻報道強烈聯(lián)合化療治療繼發(fā)性白血病比LD-阿糖胞苷(Ara-C)和5-Aza有更高的CR率，644例患者采用標準的誘導化療方案，182例(28%)達到CR。在一系列小樣本研究中，已取得了30%～70%CR率。在誘導緩解階段，這些方案伴隨著(zhù)明顯化療不良反應的發(fā)生和15%～30%的死亡率。年輕的患者和預后好的患者有較高的CR率和較長(cháng)的持續CR時(shí)間。Kantrjian報道63例MDS采用不同強烈化療方案，其CR率為64%，誘導緩解期死亡率為19%，中位CR時(shí)間為10個(gè)月，2年的無(wú)病生存率為25%，其中有13例為t-MDS，其CR率低于原發(fā)性MDS(31%對68%)，而且5和7號染色體異常的患者對化療反應性差。
繼發(fā)性白血病化療的結果取決于原發(fā)的腫瘤、預先存在MDS、染色體異常、年齡和機體狀態(tài)。許多報道顯示大劑量阿糖胞苷(Ara-C)(HD-阿糖胞苷(Ara-C))有高的CR率，但持續緩解期短。HD-阿糖胞苷(Ara-)C或ID-阿糖胞苷(Ara-C)分別聯(lián)合卡鉑、去甲氧柔紅霉素和依托泊苷的強烈誘導化療結果見(jiàn)表5。
6.造血干細胞移植(HSCT) 異基因骨髓移植(Allo-BMT)是繼發(fā)性白血病患者獲得長(cháng)期存活的惟一希望。文獻報道，患者年齡<60歲，有HLA配型相合的供體可考慮Allo-BMT，年輕患者可考慮無(wú)關(guān)供體異基骨髓移植和單倍體親緣間骨髓移植。資料顯示，它們治療效果與原發(fā)性MDS/AML無(wú)差異。相反，另一組資料比較了原發(fā)性MDS/AML與繼發(fā)性白血病的Allo-HSCF移植后5年DFS為34.5%和7.8%，復發(fā)率24%和43%，無(wú)復發(fā)相關(guān)死亡率(NRM)為41.9%和49%，認為繼發(fā)性白血病的結果比原發(fā)性MDS/AML差，其主要原因是：NRM。最近，羅馬會(huì )議上報道89例患者接受HSCT移植，81例患者死亡，28例死于復發(fā)，18例死于感染，17例死于器官功能衰竭，7例死于GVHD，4例死于中樞神經(jīng)系統出血，4例原因不明，3例死于繼發(fā)性腫瘤，Kaplan-meier復發(fā)率在3.1年達28.6%，Kaplan-meier生存率在6.4年處于平臺期達12%。自體骨髓移植(ABMT)應用仍存在著(zhù)體外凈化和移植后復發(fā)率較高的問(wèn)題。自體外周血干細胞移植(APB-SCT)發(fā)展較快，將骨髓中造血干細胞動(dòng)員到外周血中，以采集到足夠數量的外周血造血干細胞(PBSC)，以保證移植后造血恢復。目前，大多數學(xué)者認為有HLA配型相合的供者的年輕患者應首先考慮異基因骨髓移植。
(二)預后
t-MDS預后并不比t-AML好，因為50%以上t-MDS很快轉變?yōu)閠-AML，因此，繼發(fā)性白血病預后極差，自然病程3～6個(gè)月。經(jīng)現代治療，疾病可部分緩解，但緩解持續時(shí)間短，無(wú)病生存亦短。預后因素有：
①年齡：年齡越大越差。
②亞型：M3及拓撲異構酶Ⅱ抑制劑引起的M4、M5預后好。
③染色體核型：t(8;21)或inv(16)染色體好，而-5、-7或5q-、7q-者差。
④原發(fā)疾病：繼發(fā)于兒童ALL的預后相對較好，而繼發(fā)于MDS則預后差。