1.非藥物治療
強直性脊柱炎患者以及有外周關(guān)節病變的脊柱關(guān)節炎患者尤其應注意康復鍛煉。要謹慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。站立時(shí)應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡相對較硬的床墊，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位，枕頭不宜過(guò)高。減少或避免引起持續性疼痛的體力活動(dòng)。炎性關(guān)節或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。
2.一般藥物治療
(1)非甾體類(lèi)抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAIDs)
NSAIDs可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期脊柱關(guān)節炎患者的癥狀治療都是首選。不應把本類(lèi)藥物簡(jiǎn)單理解為止痛藥物而忽視其應用，本類(lèi)藥物具有抗炎作用而非單純止痛，目前主張強直性脊柱炎患者只要是出現腰髖背部疼痛就應不遲疑地足量、足療程應用此類(lèi)藥物，不應為防止出現副作用而忍受疼痛，否則長(cháng)期疼痛、僵硬很容易逐漸出現脊柱僵直、駝背等畸形。對NSAIDs迅速起效、癥狀得到緩解也是診斷強直性脊柱炎的一個(gè)有用工具。
因為強直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯，因此睡前應用此類(lèi)藥物療效最為理想。抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適，少數可引起潰瘍;其他較少見(jiàn)的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過(guò)敏反應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì )增加療效，反而會(huì )增加藥物不良反應，甚至帶來(lái)嚴重后果。抗炎藥物通常需要使用2個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應改用其他不同類(lèi)別的抗炎藥。在用藥過(guò)程中應始終注意監測藥物不良反應并及時(shí)調整。
(2)糖皮質(zhì)激素(glucocorticosteroid)
糖皮質(zhì)激素長(cháng)期口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì )帶來(lái)較多的不良反應。本病伴發(fā)的外周關(guān)節炎，可行長(cháng)效皮質(zhì)激素關(guān)節腔注射。重復注射應間隔3~4周，一般不超過(guò)2~3次。對其他治療不能控制的臀部疼痛，在CT指導下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節注射，部分患者可改善癥狀。
(3)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)
該藥可改善脊柱關(guān)節炎的關(guān)節疼痛、腫脹和僵硬，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗室活動(dòng)性指標，特別適用于改善脊柱關(guān)節炎患者的外周關(guān)節炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對脊柱關(guān)節炎的中軸關(guān)節病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據。通常推薦用量為2.0~3.0g，分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25 g，或根據病情，或患者對治療的反應調整劑量和療程，維持1年以上。為了彌補SSZ起效較慢及抗炎作用欠強的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥多可恢復)。磺胺過(guò)敏者禁用。
(4)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)
MTX在臨床上被廣泛用于治療脊柱關(guān)節炎。但經(jīng)對比觀(guān)察發(fā)現，本品僅對外周關(guān)節炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現，以及ESR和CRP水平有改善作用，而對中軸關(guān)節的放射線(xiàn)病變無(wú)改善證據。通常以7.5mg~15mg，個(gè)別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次。同時(shí)，可并用1種非甾類(lèi)抗炎藥。盡管小劑量MTX有不良反應較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應仍是治療中必須注意的問(wèn)題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常規、肝功能及其他有關(guān)項目。
(5)沙利度胺(thalidomide)
國內黃烽等觀(guān)察30例難治性男性強直性脊柱炎患者接受沙利度胺(200mg/d)為期一年的開(kāi)放試驗，結果26例患者完成了試驗，發(fā)現該藥對多數患者療效較好。同時(shí)發(fā)現患者外周血單個(gè)核細胞中的TNF-a的轉錄水平顯著(zhù)減少。但本品的不良反應相對偏多，常見(jiàn)的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見(jiàn)的不良反應有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對選用此種治療者應做嚴密觀(guān)察，在用藥初期應每2~4周查血和尿常規、肝腎功能。對長(cháng)期用藥者應定期做神經(jīng)系統檢查，以便及時(shí)發(fā)現可能出現的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導致胎兒呈短肢畸形(海豹胎)，因此對于妊娠期女性以及近期擬生育的患者(包括男性)應禁用本藥。初始劑量50 mg/d，每2周遞增50 mg，至150~200 mg/d維持，國外有用300mg/d維持。該藥容易引起困倦，適于晚間服用。
(6)來(lái)氟米特(leflunomide)
本藥對強直性脊柱炎的外周關(guān)節炎療效較佳，另外，該藥對強直性脊柱炎其他癥狀，如：虹膜炎、發(fā)熱等亦有較好的改善作用，因此該藥在臨床上主要用于強直性脊柱炎的脊柱外表現的治療。該藥通常以10mg/d劑量應用，病情較重者可加至20mg/d。該藥的最常見(jiàn)副作用是肝功能損害，建議應用該藥期間同時(shí)并用護肝藥物，且用藥初期應每2~4周查肝功能，以后每3~6個(gè)月復查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹(常于用藥較長(cháng)一段時(shí)間出現)、體重下降等亦可在該藥治療過(guò)程中出現。
3.生物制劑治療
(1)概述
所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應或炎癥過(guò)程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物，生物制劑針對風(fēng)濕病的發(fā)病機制，比傳統免疫抑制治療更具特異性，該類(lèi)藥物的出現使脊柱關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎等風(fēng)濕性疾病的治療進(jìn)入到一個(gè)嶄新的階段。越來(lái)越多的證據以及臨床實(shí)踐證實(shí)抗TNF-α類(lèi)生物制劑對脊柱關(guān)節炎具有很好的療效，且發(fā)現該類(lèi)藥物對脊柱關(guān)節炎的療效要優(yōu)于對類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的療效。
(2)常用的TNF-α抑制劑
a) 依那西普 是將編碼人TNF p75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接后在哺乳動(dòng)物細胞系表達的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-α結合，競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點(diǎn)的結合。推薦用法為：50mg，皮下注射，每周1次或25mg，皮下注射，每周2次 ，兩種用法對強直性脊柱炎的療效相近。國內市場(chǎng)上現有益賽普、強克和恩利(Enbrel)三種制劑。
b) 阿達木單抗(修美樂(lè )) 是一個(gè)全人源化的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體， 體內和體外實(shí)驗觀(guān)察到，該藥與可溶性的TNF結合進(jìn)而抑制TNF與細胞表面的TNF受體結合以達到其抗TNF作用。推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。
c) 英夫利昔單抗(類(lèi)克) 是人/鼠嵌合的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。其治療強直性脊柱炎的推薦用法為：5 mg/kg，靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。
目前，上述三種制劑均已被美國FDA和我國SFDA批準用于治療強直性脊柱炎。該類(lèi)藥物有起效快(幾小時(shí)到24小時(shí))、療效好的特點(diǎn)，大多數患者的病情可迅速獲得顯著(zhù)改善，應用一段時(shí)間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現的脊柱活動(dòng)障礙得到恢復。但其長(cháng)期療效及對中軸關(guān)節X線(xiàn)改變的影響尚待觀(guān)察。在足量使用該類(lèi)制劑2~3個(gè)月病情得到控制后，可以逐漸拉長(cháng)用藥間隔時(shí)間，同時(shí)并用NSAIDs和其他改善病情類(lèi)抗風(fēng)濕藥，很多患者的病情不會(huì )出現明顯復發(fā)。
(3)TNF-α抑制劑的不良反應
應用該類(lèi)制劑可降低人體對結核菌的抵抗力，因此在準備使用前必須對患者進(jìn)行有關(guān)結核感染的篩查，包括詢(xún)問(wèn)是否有結核病史、肺部影像學(xué)檢查和結核菌素純蛋白衍化物試驗(PPD試驗)，有條件者可進(jìn)行TB-SPOT檢查。在使用本類(lèi)藥物治療期間應避免和活動(dòng)性結核病患者密切接觸，如果患者出現提示結核感染的癥狀如持續性咳嗽、體重下降和發(fā)熱要注意是否有結核感染。
該類(lèi)制劑尚可能導致其他一些類(lèi)型的不良反應，包括注射部位皮膚反應、增加感染風(fēng)險、使隱性感染患者病情活動(dòng)或活動(dòng)性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個(gè)別患者出現神經(jīng)脫髓鞘病變等，另外，少數患者對英夫利西單抗可能出現輸液反應，建議首次使用該藥時(shí)應密切觀(guān)察。
4.關(guān)節鏡治療
通過(guò)關(guān)節鏡進(jìn)入病變關(guān)節，用旋轉刨削刀切除滑膜組織并將其吸出，可以有效地緩解脊柱關(guān)節炎難治性關(guān)節滑膜炎癥。關(guān)節鏡操作的微創(chuàng )性顯著(zhù)減少了傳統開(kāi)放手術(shù)對關(guān)節及其周?chē)M織的損傷，使患者術(shù)后康復期大大縮短。關(guān)節鏡檢查術(shù)還可用于檢查關(guān)節軟骨、獲取滑膜組織。
5.外科治療
對于強直性脊柱炎脊柱前屈或側彎畸形較為嚴重導致明顯生活障礙者，如行走時(shí)無(wú)法看到前方幾米外的路，此類(lèi)患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類(lèi)手術(shù)風(fēng)險較大，可能使脊髓受損而導致下肢截癱，因此對于畸形并不非常嚴重者不建議手術(shù)矯正，應在內科積極治療下進(jìn)行體療康復鍛煉，亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。對于髖關(guān)節間隙出現明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數患者的關(guān)節痛得到控制，部分患者的功能恢復正常或接近正常，置入關(guān)節的壽命90%達10年以上。
6.心理治療
強直性脊柱炎患者可出現焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，還有一些患者會(huì )出現疲勞、述情障礙等，應采用軀體治療和心理治療相結合的治療方案，必要時(shí)可應用抗抑郁類(lèi)藥物。