臨床表現
1.臨床表現　其臨床表現因肝病的類(lèi)型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導致肝性腦病的基礎疾病不同，其臨床表現也比較復雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎疾病的表現，又有其特有的臨床表現，一般表現為性格、行為、智能改變和意識障礙。現主要就其腦病的臨床表現分類(lèi)簡(jiǎn)述如下：
(1)起病：可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現前出現意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現，易誤診和漏診。
(2)性格改變：常是本病最早出現的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現為抑郁，而原屬內向型性格者表現為欣快多語(yǔ)。
(3)行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節”的行為，如亂寫(xiě)亂畫(huà)，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無(wú)意義的動(dòng)作。
(4)睡眠習慣改變：常表現為睡眠倒錯，也有人稱(chēng)為近迫性昏迷(impending coma)，此現象有人發(fā)現與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預示肝性腦病即將來(lái)臨。
(5)肝臭的出現：是由于肝功能衰竭，機體內含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱(chēng)爛蘋(píng)果味、大蒜味、魚(yú)腥味等。
(6)撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開(kāi)五指，或腕部過(guò)度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節可出現快速的屈曲及伸展運動(dòng)，每秒鐘常可出現1～2次，也有達每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側位動(dòng)作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個(gè)上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態(tài)的共濟失調。或發(fā)于單側，也可出現于雙側。這種震顫不具有特征性，也可見(jiàn)于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現。
(7)視力障礙：并不常見(jiàn)。但近年來(lái)國內外文獻報道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時(shí)病人可出現視力障礙、失明為主要臨床表現，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著(zhù)肝性腦病的加深而加重，也可隨著(zhù)肝性腦病的恢復而復明。其發(fā)病機制不明，多數認為與肝性腦病一樣復雜，為多種因素綜合作用的結果。此種視力障礙現象，目前命名尚未完全統一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關(guān)系，作者曾將此類(lèi)表現稱(chēng)為“肝-腦-眼綜合征”。
(8)智能障礙：隨著(zhù)病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現為對時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書(shū)寫(xiě)困難，計算、計數能力下降，數字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法。
(9)意識障礙：繼智能障礙后即出現比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。
而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現為：智力減退、構音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失調、震顫強直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無(wú)明顯意識障礙。
2.臨床分期 為便于早期診斷并指導治療，常根據病人的臨床表現對肝性腦病進(jìn)行臨床分期。但其臨床分期各家報道并不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6期。目前多數學(xué)者贊同Davidson根據其臨床表現把肝性腦病分為前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無(wú)明確的界線(xiàn)。
(1)Ⅰ期(前驅期)：出現輕度性格改變和行為失常。表現為：性格改變出現抑郁或欣快，行為改變出現無(wú)意識動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。
(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現為定向力障礙，定時(shí)障礙，計算力下降，書(shū)寫(xiě)繚亂，語(yǔ)言斷續不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫( )，正常反射存在，病理反射( )，常見(jiàn)膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣( )，肌張力可增強。可出現不隨意運動(dòng)及運動(dòng)失調，腦電圖出現對稱(chēng)性θ波(每秒4～7次)。
(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，表現為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫( )，肌張力明顯增強。腦電圖同Ⅱ期。
(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛覺(jué)刺激(如壓眶反射陽(yáng)性)和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣( )，換氣過(guò)度，腦電圖上出現極慢δ波(1.5～3次/s)。
3.臨床分型
(1)臨床上根據肝性腦病發(fā)生發(fā)展的急緩常分為急性型和慢性型。
①急性型：是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病。由于肝細胞大量或大塊壞死，殘存的肝細胞不能維持機體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內代謝毒物不能被有效清除而積聚，導致中樞神經(jīng)系統功能紊亂。又稱(chēng)為內源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。
臨床表現：常無(wú)誘因，起病急驟，病程短，前驅期短或無(wú)，病人常于短期內急劇進(jìn)入昏迷，消化道及全身癥狀明顯。體征：早期肝臟可腫大，觸、壓、叩痛，逐漸肝臟濁音界縮小，多無(wú)門(mén)脈高壓表現，撲翼震顫偶見(jiàn)。化驗肝功黃疸明顯上升，轉氨酶可有明顯增高，嚴重者可出現酶膽分離，凝血酶原時(shí)間延長(cháng)，血膽固醇降低。本型病情危重，預后極差，病死率極高，多于短期內死亡，幸存者可發(fā)展為壞死性肝硬化。
②慢性型：系由于各種原因的慢性肝病、肝硬化或門(mén)體分流術(shù)后引起，常有肝細胞變性壞死，同時(shí)又有肝細胞再生修復，但再生的肝細胞功能不全，而致代謝失衡，體內毒性物質(zhì)不能被有效清除，或門(mén)體分流毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)造成中樞神經(jīng)系統功能紊亂。此型病人腦組織常有病理改變如星狀細胞肥大、增多，大腦皮質(zhì)變薄，有灶性壞死。此型屬于外源性肝性腦病，又稱(chēng)氨性或門(mén)體分流性腦病。
臨床表現：常有誘因，起病緩慢，病情輕重不一，也可反復發(fā)作，可有消化道及全身癥狀，但較輕，神經(jīng)精神癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)，經(jīng)反復發(fā)作可逐漸出現不可逆的神經(jīng)精神癥狀。查體可有肝硬化及門(mén)靜脈高壓癥表現，發(fā)作時(shí)常有撲翼樣震顫。化驗肝功能改變可不嚴重，晚期可加重。本型經(jīng)祛除誘因，積極治療可恢復，預后較好，但疾病晚期常或因其他并發(fā)癥死亡。
(2)肝性腦病除上述急性和慢性型兩類(lèi)外，尚有其他特殊類(lèi)型。
①肝腦變性型：系由于自發(fā)性或門(mén)體分流術(shù)后病人，腸源性毒性物質(zhì)不斷分流至體循環(huán)，反復作用于中樞神經(jīng)系統，引起神經(jīng)細胞變性，臨床上出現思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動(dòng)作呆板或共濟失調，但無(wú)意識障礙。又稱(chēng)為獲得性肝腦變性。
②肝腦脊髓病：晚期肝硬化病人除腦細胞有廣泛變性外，還可有皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)小腦束、脊髓后索發(fā)生脫髓鞘病變，臨床出現下肢無(wú)力、步態(tài)不穩、肢體細震顫、腱反射亢進(jìn)，腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨床表現者稱(chēng)肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱(chēng)為肝性脊髓病。
肝性脊髓病其基本病理變化為肝硬化，脊髓主要是脫髓鞘的改變，以側索中的錐體束最為明顯，并伴神經(jīng)軸索變性、消失等，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細胞，多波及頸髓以下的脊髓，而大、小腦病理改變與肝性腦病無(wú)本質(zhì)上的差別，臨床上主要是在急慢性肝病的基礎上出現以下表現：一般從雙下肢行走困難開(kāi)始，呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸出現雙下肢截癱。雙下肢肌力減退，肌張力明顯升高，膝腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，一般無(wú)感覺(jué)障礙及括約肌障礙引起的大小便失禁，個(gè)別可出現肌萎縮。腦脊液一般正常，腦電圖可有或無(wú)異常，腦CT、脊髓造影、脊髓MRI等檢查正常。肌電圖示運動(dòng)神經(jīng)元的改變，本病的治療也無(wú)特殊，主要采取綜合治療，另外可給予大劑量維生素、復方丹參、前列腺素等，亦有學(xué)者認為行門(mén)-體分流口縮窄術(shù)或肝移植可治療本病。
③亞臨床肝性腦病：系近年來(lái)研究提出的，此型病人臨床上常無(wú)任何肝性腦病表現，能勝任一般工作，常規檢查也無(wú)明顯異常，只是在完成常規精神運動(dòng)試驗(如繪圖或數字連接)時(shí)其能力受損。由于患者大腦萎縮、腦血流減少，其智力檢測(尤其是操作能力)和腦誘發(fā)電位異常，如進(jìn)行高空、機械、駕駛等工種易發(fā)生事故或車(chē)禍。如行早期診治或調換工作，則可避免潛在的事故隱患或進(jìn)一步發(fā)展為臨床肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨床期，隨著(zhù)肝病的加重，可能發(fā)展為慢性型肝性腦病。Rikker等對9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪(fǎng)1年，發(fā)現6例患者血氨及智力檢測無(wú)變化，僅3例血氨升高者智力減退，并發(fā)展為臨床肝性腦病。
診斷
1.早期診斷試驗(智力檢測試驗)　對于肝性腦病早期臨床表現不典型者，除需認真檢查、密切觀(guān)察病情外，尚需行下述幾種方法進(jìn)行檢查，有助于早期診斷。由于此檢查不需特殊設備因而成為實(shí)用簡(jiǎn)便快速的最具價(jià)值的診斷檢測方法，適于基層醫院。
(1)數字連接試驗：隨意地把25位阿拉伯數字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線(xiàn)連結起來(lái)，記錄連接的時(shí)間，檢查連接錯誤的頻率。方法簡(jiǎn)便，能發(fā)現早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標。
(2)簽名試驗：可讓患者每天簽寫(xiě)自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現早期腦病。
(3)搭積木試驗：如用火柴搭五角星，或畫(huà)簡(jiǎn)圖，或做簡(jiǎn)單的加法或減法。
2.診斷 本病的診斷以臨床診斷為主，結合實(shí)驗室檢查進(jìn)行綜合分析。主要根據患者：
(1)有嚴重的肝病和(或)廣泛的門(mén)-體分流(門(mén)靜脈高壓癥或門(mén)體分流術(shù)后)的病史、臨床表現及肝功能檢查異常。
(2)出現一系列神經(jīng)、精神癥狀。
(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。
(4)腦電圖或視覺(jué)誘發(fā)電位的異常并排除其他原因。
(5)腦脊液壓力及常規檢查正常;即可做出診斷。
(6)如能找到引起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。
3.腦水腫的診斷 腦水腫通常根據顱內壓升高的征象來(lái)判斷。但病人處于Ⅳ期肝性腦病(深昏迷)時(shí)顱內高壓特點(diǎn)常不明顯，易把此期各種表現都歸因于肝性腦病而忽略腦水腫的存在，以致不少患者生前漏掉了腦水腫的診斷。如果肝性腦病患者昏迷程度加深、血壓升高、脈緩而洪、呼吸深快、球結合膜明顯水腫，用甘露醇等脫水劑治療可迅速見(jiàn)效，腦水腫的診斷即可成立。此外，頭部CT和磁共振成像檢查對診斷腦水腫都有幫助。用顱內壓監護器監測顱內壓是當前應用的重要技術(shù)。

典型的肝性腦病診斷一般并不困難，但應注意以下幾點(diǎn)：
1.肝性腦病前驅期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情。故對嚴重肝病或門(mén)脈高壓癥或門(mén)體分流術(shù)后病人，必須提高對本病的認識，認真檢查、密切觀(guān)察病情變化，并行數字連接試驗、簽名試驗、繪畫(huà)或搭圖形試驗，及早做出診斷。
2.肝性腦病患者常先出現神經(jīng)精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進(jìn)行早期試驗診斷。
3.肝性腦病Ⅲ、Ⅳ期患者已陷入意識障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒癥、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等相鑒別。
4.還需與肝豆狀核變性、酒精性腦病、低鈉綜合征等相鑒別。