1.新生兒心律失常的發(fā)病特點(diǎn)
(1)功能性及暫時(shí)性心律失常多見(jiàn)。
(2)傳導系統紊亂發(fā)生率高。
(3)常可自行消失，預后較年長(cháng)兒及成年人好。
(4)心律失常的預后取決于引起心律失常的原發(fā)病。
2.一般臨床表現 心律失常時(shí)由于心率過(guò)快、過(guò)慢以及房室收縮不協(xié)調等而引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，對血流動(dòng)力學(xué)影響的程度視心臟是否正常及心臟代償功能如何而定。常見(jiàn)的癥狀有心悸、乏力、頭昏，嚴重的可發(fā)生暈厥、休克、心力衰竭。嬰兒可突然出現面色蒼白、拒食、嘔吐、嗜睡等。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的患兒常有反復發(fā)作的歷史。
有些心律失常除頻率、節律等的改變，還可出現心音的改變。如第一度房室傳導阻滯時(shí)，第1心音常減弱。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)第1心音加強。心房顫動(dòng)時(shí)心音強弱不一，完全性房室傳導阻滯時(shí)第1心音有時(shí)很響稱(chēng)為“大炮音”。
3.竇性心動(dòng)過(guò)速
(1)引起竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)原因：新生兒竇性心動(dòng)過(guò)速多為交感神經(jīng)興奮性增高，體內腎上腺素活性增強的結果，常見(jiàn)于：
①生理因素：健康新生兒于哭叫、活動(dòng)增多、喂奶后。
②病理因素：
A.全身性疾病：新生兒發(fā)熱、貧血、各種感染、休克、心力衰竭及某些藥物如阿托品、腎上腺素等應用后。
B.器質(zhì)性心臟病：某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等。
(2)竇性心動(dòng)過(guò)速頻率：新生兒竇房結發(fā)放激動(dòng)過(guò)速，頻率超過(guò)正常范圍上限稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速。一般認為足月兒竇性心率上限為179～190次/min，早產(chǎn)兒上限為195次/min。新生兒竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心率可達200～220次/min，有作者報道新生兒竇性心動(dòng)過(guò)速最快心率可達260次/min。
4.竇性心動(dòng)過(guò)緩 新生兒竇房結發(fā)放激動(dòng)過(guò)緩，頻率低于正常范圍下限稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩。一般認為足月兒竇性心率下限為90次/min。有報道足月兒入睡時(shí)心率可慢至70次/min。早產(chǎn)兒略低于足月兒。心電圖具備竇性心律的特點(diǎn)。
新生兒竇性心動(dòng)過(guò)緩多為副交感神經(jīng)興奮性增高所致，也可由竇房結異常引起，見(jiàn)于以下情況：
1)正常新生兒的某些生理活動(dòng)如打嗝、吞咽、哈欠、排尿、排便等可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩，小早產(chǎn)兒甚至鼻飼時(shí)也可有明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩。刺激副交感神經(jīng)如壓迫前囟、眼球、刺激鼻咽部、頸動(dòng)脈竇及夾住臍帶等都可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率可慢至80次/min左右。
(2)某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等病變影響竇房結時(shí)，心內直視手術(shù)損傷竇房結時(shí)，都可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。
(3)新生兒呼吸暫停發(fā)生時(shí)或發(fā)生后、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、低體溫、嚴重高膽紅素血癥、甲狀腺功能低下、顱內壓升高(見(jiàn)于顱內出血、顱內感染等)、電解質(zhì)紊亂如高血鉀，以及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁、母親用β-受體阻滯藥等，皆可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。
5.竇房結功能不良 1985年Rein等報道新生兒及嬰兒竇房結功能不良(sinus node dysfunction，SND)，系指竇房結因某些病理的原因或由于自主神經(jīng)功能紊亂不能正常發(fā)出沖動(dòng)或沖動(dòng)傳出受阻而發(fā)生的一系列臨床表現如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征、昏厥、呼吸暫停、心搏驟停等。
6.癥狀性SND 系由于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低體重兒竇房結暫時(shí)發(fā)育不完善，某些疾病和新生兒窒息、缺氧、呼吸暫停、肺透明膜病、肺炎、血液黏滯，易使其缺血、缺氧而出現一系列癥狀。
7.非癥狀性SND 系指由于竇房結先天性發(fā)育異常(如竇房結先天缺如)、器質(zhì)性心臟病如先天性心臟畸形致竇房結結構異常、病毒性心肌炎等心肌炎癥致竇房結變性、壞死，以及心外科手術(shù)損傷竇房結等引起的一系列臨床表現。
除原發(fā)病外，主要的癥狀為發(fā)紺、呼吸急促、心率改變，以心率緩慢為主，可有漏搏，也可有慢-快心率交替，嚴重者有驚厥、昏迷、心搏驟停等。
8.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是新生兒常見(jiàn)的心律失常，是新生兒期的臨床急癥之一。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可發(fā)生在宮內和出生后，宮內發(fā)生陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，因其過(guò)速的心率常被誤診為宮內窘迫。出生后發(fā)生的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多突然起病，患兒表現呼吸急促、口周發(fā)紺、面色蒼白、煩躁不安、拒奶、肝大等，心率快而勻齊，一般230～320次/min。發(fā)作時(shí)間超過(guò)24h易發(fā)生心力衰竭。
9.多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的新生兒，系由于心臟傳導系統發(fā)育不成熟所致，50%～58%合并預激綜合征。
10.器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心臟病如三尖瓣閉鎖、下移畸形、房間隔缺損等。
11.非心臟疾病如新生兒窒息、感染性疾病如上感、肺炎、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等。
12.藥物中毒(如洋地黃)、心導管檢查及心外科手術(shù)等。
13.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速新生兒少見(jiàn)，是需要緊急處理的嚴重的心律失常。病情多較嚴重，有原發(fā)病的臨床表現。由于室性心動(dòng)過(guò)速，致心輸出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表現，患兒面色蒼白，心音低鈍，血壓下降，末梢循環(huán)不良。也可出現心源性腦缺血，致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。
陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于嚴重的器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病、心肌病等，也可見(jiàn)于某些嚴重全身性疾病的終末期，或某些藥物如洋地黃等中毒、嚴重電解質(zhì)紊亂以及心導管檢查、心外科手術(shù)等。
14.過(guò)早搏動(dòng) 過(guò)早搏動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)期前收縮，是新生兒心律失常中最常見(jiàn)的一種。在健康足月新生兒中發(fā)生率為2%～23%，在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率更高，為21%～31%。在新生兒各種心律失常中，期前收縮占的比例也最大。在期前收縮中，房性最多見(jiàn)，其次為交界性及室性。
新生兒期前收縮可發(fā)生于健康兒，健康新生兒發(fā)生期前收縮的原因主要是心臟的傳導系統發(fā)育不成熟，這種期前收縮多在1個(gè)月內消失。期前收縮也可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患兒如病毒性心肌炎、先天性心臟病和各種非心臟疾病如窒息缺氧、上呼吸道感染、肺炎、敗血癥等。新生兒電解質(zhì)平衡紊亂、藥物如洋地黃中毒、孕婦產(chǎn)前用藥都可引起期前收縮。期前收縮還可由心導管檢查和心外科手術(shù)引起。部分期前收縮可發(fā)生在宮內，其原因為宮內窘迫、宮內感染等。
15.房室傳導阻滯 房室傳導阻滯是新生兒期較常見(jiàn)的心律失常，根據傳導阻滯的嚴重程度分為一度、二度、三度房室傳導阻滯，根據病因又可分為先天性和后天性者。一度房室傳導阻滯及二度房室傳導阻滯漏搏不多者，臨床多無(wú)癥狀，聽(tīng)診可有心尖部第1心音低鈍，可聞漏搏。二度房室傳導阻滯漏搏多者及三度房室傳導阻滯心室率緩慢者導致心排血量減少，患兒可有呼吸困難、氣急、面色蒼白、四肢涼、血壓下降、脈弱，可因心源性腦缺血致驚厥、昏迷。先天性三度房室傳導阻滯可在宮內發(fā)病，一般在妊娠后期或分娩時(shí)發(fā)現胎兒心動(dòng)過(guò)緩，常常誤診為宮內窘迫而行緊急剖宮產(chǎn)。出生后心率如在56～80次/min可無(wú)癥狀，如心率慢至30～45次/min則出現癥狀。三度房室傳導阻滯患兒心臟聽(tīng)診時(shí)第1心音強弱不等，系因為完全性房室分離房室收縮不協(xié)調致每搏心輸出量不等所致。聽(tīng)診于胸骨左緣可聞Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音及心尖區舒張期第3心音，系由心臟每搏輸出量較高引起。先天性三度房室傳導阻滯大約40%伴有先天性心臟病，此時(shí)可聽(tīng)到先天性心臟畸形所引起的雜音。
新生兒房室傳導阻滯可分為先天性和后天性者。先天性者多為三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)，系由于胚胎發(fā)育異常及孕婦患自身免疫性疾病，免疫抗體損傷胎兒傳導系統所致。后天性者多由器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病以及感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物如洋地黃中毒等所致。一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯還可由迷走神經(jīng)張力增高所致，亦見(jiàn)于正常新生兒。
心律失常主要通過(guò)心電圖檢查來(lái)確定診斷，但大部分病例通過(guò)病史及物理檢查可做出初步診斷。
1.心律失常心電圖診斷分析方法 心電圖對診斷心律失常有重要意義，往往起決定性的確診作用，但有些心律失常較復雜或為幾種類(lèi)型心律失常夾雜在一起，給診斷帶來(lái)困難。因此，分析心律失常心電圖必須按一定規律循序漸進(jìn)，必要時(shí)需借助于梯形圖進(jìn)行分析。
(1)心電圖分析方法：
①P波：在常規導聯(lián)中首先確定有無(wú)P波，然后根據P波的形態(tài)、方向、速率及其規律性以及與QRS波群的關(guān)系，判斷激動(dòng)的來(lái)源。竇性P波呈鈍圓形，在Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5導聯(lián)中直立，aVR導聯(lián)中倒置，V1導聯(lián)中雙向。速率隨年齡而不同，每分鐘心率的正常范圍如下：1歲以下110～150次，1～3歲90～130次，3～6歲80～120次，6歲以上60～100次。
②P-R間期：隨年齡和心率相應變化，年齡越小，心率越快，P-R間期越短。最短為0.08s，最長(cháng)為0.18s。
③QRS波群：分析QRS波群的形態(tài)和間期，有助于確定心室沖動(dòng)形成的部位及心室內的興奮過(guò)程。如果QRS波群的形態(tài)與時(shí)限均屬正常，則可確定為室上性激動(dòng)下傳，若QRS波群寬大畸形，則可能為心室自身節律，束支傳導阻滯，室內傳導阻滯、室上性激動(dòng)的心室差異性傳導或預激綜合征等。
然后再進(jìn)一步分析QRS波群是間斷發(fā)生或連續發(fā)生，它與P波的關(guān)系以及P-R間期的情況，以此來(lái)判斷心律失常的類(lèi)型。
2)梯形圖在心律失常診斷中的應用：在分析較復雜的心律失常時(shí)，根據心電圖特點(diǎn)，用圖解方式說(shuō)明激動(dòng)起源和傳導過(guò)程而繪制出的圖形稱(chēng)梯形圖。梯形圖是有橫線(xiàn)、垂直線(xiàn)和斜線(xiàn)繪制的線(xiàn)條示意圖。通常用三行，自上而下依次代表心房(A)，房室交界處(A-V)和心室(V)，在A(yíng)行和V行中的垂直線(xiàn)分別對準P波和QRS波群的起始部，在A(yíng)-V行內的斜線(xiàn)表示沖動(dòng)在房室交界處內的傳導過(guò)程，向右下的斜線(xiàn)表示沖動(dòng)向前傳導，向右上的斜線(xiàn)表示沖動(dòng)的逆向傳導，黑點(diǎn)表示激動(dòng)的起源，“┷”表示傳導受阻。
在分析復雜心律失常時(shí)，有時(shí)需顯示竇房傳導關(guān)系，此時(shí)需在A(yíng)行之上增加S行，S與A行之間為S-A。需顯示激動(dòng)在心室內傳導情況時(shí)，在V行之下增加E-V行和E行(圖4)。
2.各種類(lèi)型心律失常心電圖特點(diǎn)
(1)竇性心動(dòng)過(guò)速：足月兒竇性心率上限為179～190次/min，早產(chǎn)兒上限為195次/min。
①P波按規律發(fā)生，為竇性P波，即在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。同一導聯(lián)P波形狀相同。
②P-R間期不短于0.08s(新生兒正常P-R間期最低限)。
③同一導聯(lián)P-R間期差<0.12s。
(2)竇性心動(dòng)過(guò)緩：心電圖具備竇性心律的特點(diǎn)。足月兒竇性心率下限為90次/min。
(3)竇房結功能不良：
①心電圖：主要表現為反復出現竇性心動(dòng)過(guò)緩、P波形態(tài)異常、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征(即在過(guò)緩心律的基礎上間斷出現室上性的快速異位心律，如室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、顫動(dòng)等)等。
②確診靠阿托品試驗和食管心房調搏測竇房結功能。
A.阿托品試驗：試驗前描記仰臥位心電圖，然后靜脈注射阿托品0.02mg/kg，注射后即刻、1、3、5、7、10、15、30min各記錄Ⅱ導聯(lián)心電圖，如注射后心率不增加或增加不超過(guò)原有心率的25%，或出現新的心律失常如原為竇性心動(dòng)過(guò)緩，試驗后出現竇房阻滯、竇性停搏、結區逸搏等支持本病的診斷。
B.食管心房調搏測竇房結功能：新生兒食管心房調搏測竇房結功能參數尚待進(jìn)一步研究。
(4)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖：3個(gè)或3個(gè)以上連續而快速的室上性(房性或交界性) 期前收縮，R-R間期規則，房性者可有P′波，結性者無(wú)P′波或有逆傳的P′，但因心率過(guò)速，P′波常不易辨認，故統稱(chēng)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。QRS形態(tài)多數正常，但可因室內差異傳導而變形。發(fā)作時(shí)心跳過(guò)速可造成心肌供血不足，致ST段降低，T波低平或倒置。
(5)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖：3個(gè)以上連續的室性期前收縮，QRS波寬大畸形，T波與主波方向相反。可見(jiàn)與QRS波無(wú)關(guān)的竇性P波，心室率150～200次/min。
(6)過(guò)早搏動(dòng)心電圖：新生兒期前收縮根據其起源于心房、房室交界區和心室而分為房性、交界性及室性。其心電圖特點(diǎn)為：
①房性期前收縮：
A.P′波提前，形態(tài)與竇性P波不同。
B.P′-R間期>0.10s。
C.期前出現的P′波后可繼以正常的QRS波或不繼以QRS波(未下傳)或繼以輕度畸形的QRS波(室內差異傳導)。
D.不完全性代償間歇。
②交界性期前收縮：
A.QRS提前出現，形態(tài)與正常相同。
B.QRS前后無(wú)P′波或有逆傳P波(P′-R間期<0.10s，R-P′間期<0.20s)。
C.完全性代償間歇。
③室性期前收縮：
A.提前出現的QRS波，其前無(wú)P波。
B.QRS波寬大畸形，時(shí)限>0.10s，T波與主波方向相反。
C.完全性代償間歇。
(7)房室傳導阻滯心電圖：
①一度房室傳導阻滯：表現P-R間期延長(cháng)，正常新生兒P-R間期最高值為0.12s，超過(guò)此值可考慮為一度房室傳導阻滯。
②二度房室傳導阻滯：分為Ⅰ型及Ⅱ型。
Ⅰ型：P-R間期逐漸延長(cháng)，最后竇性激動(dòng)完全受阻，QRS脫落，以后又再下傳，周而復始。
Ⅱ型：P-R間期恒定，QRS成比例脫落，呈3∶1，2∶1，4∶3等。
3.三度房室傳導阻滯P與QRS互不相關(guān)，心室率慢而規則，40～60次/min。QRS波形狀取決于次級節律點(diǎn)的位置，次級節律點(diǎn)位置越低，QRS越寬大畸形，預后越差。

各種類(lèi)型的心律失常鑒別，詳見(jiàn)上述臨床表現和輔助檢查中所述。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷如下：
1.與竇性心動(dòng)過(guò)速鑒別
(1)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心律規整勻齊，每分鐘心率的變異<1～2次，而竇性心動(dòng)過(guò)速心律多不勻齊。
(2)室上性心動(dòng)過(guò)速心率更快，一般在230～320次/min。而竇性心動(dòng)過(guò)速一般在220次/min以下。
(3)室上性心動(dòng)過(guò)速為異位節律，具有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)，而竇性心動(dòng)過(guò)速心率變化是逐漸的。
(4)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)用刺激迷走神經(jīng)的方法可突然終止發(fā)作，或無(wú)效。而對竇性心動(dòng)過(guò)速只能使心率稍減慢。
2.與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別
(1)室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內差異傳導時(shí)可類(lèi)似室性心動(dòng)過(guò)速，但心電圖多表現有束支傳導阻滯的圖形，即在V1導聯(lián)多為“M”形，V5導聯(lián)有深寬S波。
(2)室上性心動(dòng)過(guò)速QRS波前后可有與其相關(guān)的P′波，也可無(wú)P′而室性心動(dòng)過(guò)速QRS前后無(wú)與其相關(guān)的P′波，有時(shí)可見(jiàn)與其無(wú)關(guān)的竇性P波及竇性P波奪獲心室。
(3)室上性心動(dòng)過(guò)速心律規整勻齊，心率快;而室性心動(dòng)過(guò)速速率稍慢，一般為150～180次/min，心室率有輕度不規則。
(4)發(fā)作間隙，室上性心動(dòng)過(guò)速見(jiàn)房性或交界性期前收縮，而室性心動(dòng)過(guò)速見(jiàn)室性期前收縮。