1.癥狀 肺血管炎的全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、關(guān)節痛和皮損等，尤其是系統性血管炎和結締組織病患者。肉芽腫性血管炎可出現呼吸困難及咳嗽等癥狀。Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫，則可出現咯血尤其是出現肺動(dòng)脈瘤或彌漫性毛細血管炎患者可出現大咯血。churg-Strauss綜合征常伴有反復發(fā)作呼吸困難及哮喘病史。
2.各論
(1)影響大、中、小血管：
①顳動(dòng)脈炎：又稱(chēng)巨細胞動(dòng)脈炎。其常見(jiàn)臨床表現包括頭痛、顳動(dòng)脈區壓痛、肌痛、眼病、眩暈、癡呆以及腦血管意外;多見(jiàn)于60歲以上老年患者，女性多見(jiàn)。多伴貧血及血沉明顯升高，對小劑量皮質(zhì)激素有效。顳動(dòng)脈活檢可見(jiàn)淋巴細胞及巨細胞浸潤伴內膜增生及彈性層破壞，且病變多呈跳躍性分布。顳動(dòng)脈炎常伴風(fēng)濕性多肌痛表現如發(fā)熱、乏力、體重下降及近端肢帶肌無(wú)力及僵硬。此外，亦有報道顳動(dòng)脈炎亦可累及其他血管如主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。因此，應將顳動(dòng)脈炎視為全身性血管炎。
②多發(fā)性大動(dòng)脈炎：又稱(chēng)Takayasu病。主要累及主動(dòng)脈及其分支，常引起無(wú)脈表現，有時(shí)又稱(chēng)為無(wú)脈癥。其病理多表現為巨噬細胞浸潤和肉芽腫形成，引起受累血管狹窄、堵塞和動(dòng)脈瘤形成，從而產(chǎn)生發(fā)熱、無(wú)脈、肢痛、腹痛、失明、腦血管意外、高血壓、心衰以及動(dòng)脈瘤破裂等一系列臨床表現。病情活動(dòng)時(shí)常伴血白細胞、血沉及C-反應蛋白升高。體檢時(shí)常可出現無(wú)脈或兩側橈動(dòng)脈脈搏強度不等，在頸部或胸背腹部可聽(tīng)到血管雜音，血管彩超及動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確診斷。
肺動(dòng)脈受累較常出現，有報道達50%，可伴肺動(dòng)脈高壓，亦可出現顯著(zhù)臨床表現，如咯血、胸痛等。有研究表明，即使在無(wú)肺部明顯癥狀患者，其肺活檢及血管造影亦有肺動(dòng)脈受累表現。
在活動(dòng)期需予皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療。動(dòng)脈狹窄、堵塞和動(dòng)脈瘤形成者需尋求血管外科治療的可能。國內有報道本病結核感染伴發(fā)率高，應注意排除結核感染可能，但不主張對所有患者均予抗結核治療。
(2)主要影響中等及小血管：
①結節性多動(dòng)脈炎：是一累及多系統的全身性疾病，主要病理表現為中、小肌層動(dòng)脈中性粒細胞浸潤，伴內膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動(dòng)脈瘤形成等，以致受累組織缺血和梗死。較常出現關(guān)節肌肉、肝和腸系膜血管、睪丸、外周神經(jīng)系統及腎臟受累。肺臟及其血管是否受累曾有不同意見(jiàn)。目前大多數意見(jiàn)認為結節性多動(dòng)脈炎很少累及肺。因此若出現肺血管受累證據應注意與顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合征及Wegener肉芽腫鑒別。
②Churg-Strauss綜合征：又稱(chēng)變應性肉芽腫性血管炎。因最早Churg和Strauss于1951年首先報道，故得名。主要是以哮喘、嗜酸細胞增多和肉芽腫性血管炎為特征的一種全身性疾病，以中年男性多見(jiàn)伴有哮喘史和哮喘癥狀。肺、外周神經(jīng)、心臟、皮膚均較常受累。國外報道腎臟受累少見(jiàn)且病變較輕。國內迄今報道11例，北京地區某醫院有6例經(jīng)病理證實(shí)者，腎臟受累并不少見(jiàn)，達50%以上，且可出現腎功能不全。Churg-Strauss綜合征肺部表現除哮喘表現外，還可出現咳嗽、咯血，胸部影像學(xué)可見(jiàn)片狀浸潤影或結節影。Churg-Strauss不予治療進(jìn)展很快。積極的腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效。北京地區某醫院6例患者經(jīng)積極治療，病情均得到控制，腎功能恢復正常。1例患者2年后減藥過(guò)程突發(fā)心肌梗死死亡。
③Wegener肉芽腫：Wegener最早報道，故得名。其臨床主要表現為上及下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎及腎小球腎炎，也可累及眼、耳、心臟、皮膚、關(guān)節以及外周和中樞神經(jīng)系統。若只有上、下呼吸道受累而無(wú)腎臟受累時(shí)稱(chēng)局限性Wegener肉芽腫。病因不明，但Wegener肉芽腫多伴有高γ球蛋白血癥及ANCA陽(yáng)性，且對細胞毒藥物治療有效，說(shuō)明免疫機制參與發(fā)病。
Wegener肉芽腫各年齡均可發(fā)病，但以中年男性多見(jiàn)。肺部病變可輕可重，嚴重者可以致命。2/3病人可出現胸部X線(xiàn)異常，可單側受累，也可雙側受累。主要表現肺部浸潤影或結節，有的伴空洞形成。由于支氣管病變可引起肺不張，也可出現胸膜增厚及胸腔積液。病理活檢往往表現為肺組織壞死，伴肉芽腫炎癥，浸潤細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞以及組織細胞，血管炎癥可導致血管阻塞及梗死;1/3患者可出現肺毛細血管炎出現咯血癥狀。此外，有些患者還可出現肺間質(zhì)纖維化、急慢性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎等等。
大量臨床研究表明，ANCA尤其是針對PR3的C-ANCA，雖然在其他血管炎中亦可見(jiàn)到，但在80%以上Wegener肉芽腫病程中均可出現，持續高密度往往提示病情活動(dòng)，而隨著(zhù)病情緩解其滴度亦可下降，可作為監測Wegener肉芽腫病情活動(dòng)的一項重要指標。
隨著(zhù)細胞毒藥物尤其是環(huán)磷酰胺的應用，Wegener肉芽腫的死亡率已明顯下降，環(huán)磷酰胺劑量一般為1～2mg/(kg·d)，也可2～4mg/(kg·d)隔天1次給予，多與皮質(zhì)激素聯(lián)合應用。療程至少1年以上，以后可逐漸減量。有報道亦可予甲氨蝶呤維持。對一些有感染誘因或容易復發(fā)患者可加用復方新諾明，有研究表明可以減少復發(fā)。
(3)主要影響小血管：
①顯微鏡下多血管炎：顯微鏡下多血管炎是人們從結節性多動(dòng)脈炎中分離出來(lái)的一種獨立的血管炎。其臨床表現為壞死性小動(dòng)脈、小靜脈及毛細血管炎癥，主要累及腎臟、皮膚及肺臟，多伴有ANCA陽(yáng)性。受累血管沒(méi)有或很少有免疫成分沉積。受累血管可出現纖維素樣壞死及多形核白細胞和單核細胞浸潤，可伴血栓形成。腎臟則表現為局灶節段性腎小球腎炎，有時(shí)伴新月體形成;肺臟受累則表現為壞死性肺毛細血管炎，而很少有免疫球蛋白及補體沉積。
本病中老年常見(jiàn)，男性略多。起病時(shí)多伴乏力、體重下降、發(fā)熱、關(guān)節痛等全身癥狀。腎臟受累常見(jiàn)，表現為蛋白尿、血尿或細胞管型;很多患者表現為快速進(jìn)展性腎小球腎炎。北京地區某醫院迄今診斷顯微鏡下多血管炎14例，其中8例出現腎功能不全甚至尿毒癥。皮膚受累以紫癜或結節多見(jiàn)，也可出現眼、胃腸及外周神經(jīng)受累。肺臟表現為肺部浸潤影及咯血，有時(shí)可出現大咯血。幾乎所有患者均出現ANCA陽(yáng)性，主要為抗MPO或抗PR3型ANCA，肺臟受累患者更易出現抗MPO型ANCA陽(yáng)性。治療原則同Wegener肉芽腫。5年生存率約60%，且多出現在第1年，腎衰及感染是死亡主要原因。
②過(guò)敏性紫癜：又名Henoch-Sch?nlein紫癜。兒童多見(jiàn)，成人亦可受累，是一種白細胞碎裂性血管炎。多伴有上呼吸道前驅感染，隨后出現臀部及下肢紫癜、關(guān)節炎及腹痛，有些患者亦可出現鏡下血尿及腎小球腎炎。呼吸道受累相對少見(jiàn)，可表現為肺泡出血及肺門(mén)周?chē)瑺罱櫽埃錓gA可升高，組織活檢免疫熒光也可見(jiàn)到IgA沉積。
(4)白塞綜合征：白塞綜合征既可累及大血管，又可累及小血管;既可累及動(dòng)脈，又可累及靜脈。其臨床主要表現為反復發(fā)作口腔痛性潰瘍、會(huì )陰潰瘍，可伴關(guān)節痛、結節紅斑或膿皰樣丘疹、下肢靜脈血栓性靜脈炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神經(jīng)系統、腎臟以及肺臟。活動(dòng)期患者可出現針刺反應陽(yáng)性。受累部位可出現IgG及補體沉積。
10%患者可出現肺臟受累，表現為反復發(fā)作肺炎及咯血，有時(shí)可出現致命性大咯血。咯血原因可能是由于肺小血管炎或支氣管靜脈破裂，也可能是由于肺動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈瘺所致。白塞綜合征有重要臟器如眼、神經(jīng)系統、消化道、肺臟受累者應予積極免疫抑制劑治療。病情活動(dòng)咯血手術(shù)治療效果不佳，容易復發(fā)或出現新的動(dòng)脈瘤。
(5)繼發(fā)于結締組織病的血管炎：
①系統性紅斑狼瘡：系統性紅斑狼瘡肺部受累主要表現為胸膜炎、胸腔積液，也可出現肺不張、急性狼瘡性血管炎、彌漫性肺間質(zhì)病變以及血管炎等。肺血管炎主要是一種白細胞碎裂性血管炎，可伴纖維素樣壞死，但在紅斑狼瘡中的具體發(fā)生率各家報道不一。有部分患者可出現肺動(dòng)脈高壓，多為輕-中度。北京地區某醫院的資料表明嚴重者亦可出現重度肺動(dòng)脈高壓甚至右心衰竭，此類(lèi)患者預后不佳。
②類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎：除關(guān)節受累外，亦可出現血管炎表現。其肺部受累往往表現為胸膜炎或胸腔積液、肺內結節、肺間質(zhì)病變，部分患者可出現肺血管炎及肺動(dòng)脈高壓，但發(fā)生率較低。
③系統性硬化：主要臨床表現為指端硬化及軀干四肢皮膚硬化。患者常伴有明顯雷諾現象及肺間質(zhì)病變肺動(dòng)脈高壓，可出現小動(dòng)脈和細動(dòng)脈的內膜增生，向心性纖維化致使小動(dòng)脈狹窄和閉塞。但炎癥細胞浸潤和纖維素樣壞死并不常見(jiàn)。因此，嚴格意義上來(lái)說(shuō)，不能稱(chēng)之為血管炎。對激素及免疫抑制劑治療大多無(wú)效。
④干燥綜合征：是以外分泌腺上皮受累為主的一種自身免疫疾病。國外以及國內的流行病學(xué)資料表明干燥綜合征并非少見(jiàn)病，有觀(guān)點(diǎn)將之稱(chēng)為自身免疫性上皮炎，因其不僅可以影響唾液腺引起口干眼干，還可累及腎小管上皮引起腎小管酸中毒，累及肝膽管上皮、胰管上皮及胃腸道腺體上皮引起消化道癥狀，累及肺細支氣管上皮引起肺間質(zhì)纖維化及肺動(dòng)脈高壓。
干燥綜合征血管炎及高γ球蛋白血癥亦是肺間質(zhì)纖維化及肺動(dòng)脈高壓的重要致病機制。治療上強調在肺間質(zhì)病變早期予以積極皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。
(6)冷球蛋白血癥：反復發(fā)作的紫癜、關(guān)節痛和腎臟及其他內臟器官受累，伴有血清冷球蛋白含量增高及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性是本病臨床特點(diǎn)。白細胞浸潤性血管炎，血管壁有免疫球蛋白和補體沉積是其組織學(xué)特點(diǎn)。肺也可受侵犯常表現為彌漫性間質(zhì)性浸潤，肺血管也呈現上述炎癥性改變。
(7)其他偶發(fā)性肺血管炎：此類(lèi)疾患均為肺部為主的疾病，也可能有肺血管炎的表現。
①淋巴瘤樣肉芽腫病：是一種以血管為中心的肉芽腫病，肺無(wú)例外均被侵犯。1972年首次由Liebow等所描述。組織形態(tài)學(xué)主要表現為上下呼吸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統中以血管為中心破壞性的浸潤性病變。浸潤細胞主要為淋巴母細胞、漿細胞、組織細胞以及含有不正常核分裂象的不典型大淋巴細胞，并形成肉芽腫性病變。
此病較少見(jiàn)，至1979年文獻才有507例報告，北京地區某醫院最近報告了病理證實(shí)者3例，發(fā)病年齡由7～85歲，平均48歲，男性與女性之比為2∶1。與Wegener肉芽腫病不同，下呼吸道癥狀較多見(jiàn)如胸痛、呼吸困難、咳嗽等。但胸部X線(xiàn)所見(jiàn)也是多發(fā)結節狀有影伴有空洞形成與Wegener肉芽腫病很相似。胸腔積液多見(jiàn)，但肺門(mén)淋巴結罕有侵及。中樞和周?chē)窠?jīng)系統常遭涉及如腦梗死，周?chē)窠?jīng)病變等，腎臟則極少受累，實(shí)驗室檢查常難幫助診斷，皮膚病損活檢可能有助，需依靠病理形態(tài)學(xué)檢查以確定診斷。
未經(jīng)治療的淋巴瘤樣肉芽腫一般迅速惡化，最終多死于中樞神經(jīng)系統病變。約半數患者經(jīng)環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)激素治療可能緩解，平均生存期為4年，治療不能緩解時(shí)將發(fā)展為血管中心性T細胞性淋巴瘤。但也可有良性類(lèi)型的存在，后者主要表現為多形性淋巴細胞浸潤的血管炎和肉芽腫形成，很少組織壞死，治療反應良好，也曾被稱(chēng)為“淋巴細胞血管炎和肉芽腫病”。
②壞死性結節病樣肉芽腫病：1973年首先由Liebow報道。其組織學(xué)特點(diǎn)是肺內融合的肉芽腫性病變，其形態(tài)與結節病相似，但伴有肺動(dòng)脈與靜脈的壞死性肉芽腫性血管炎病變，約半數患者不伴肺門(mén)淋巴結腫大，和典型結節病不同。本病預后良好，常可自然緩解，可能此病是結節病的一種變型。
③支氣管中心性肉芽腫病：臨床癥狀可有發(fā)熱、乏力、咳嗽、哮喘等，嗜酸性粒細胞計數可以增高，胸部X線(xiàn)片顯示浸潤性或結節狀陰影，也可出現肺不張，與其他全身性血管炎疾病不同處為多無(wú)多器官受累，半數患者與曲菌或其他真菌接觸有關(guān);肺部以支氣管為中心，由淋巴細胞和漿細胞浸潤使小氣道破壞，肉芽腫形成是基本組織學(xué)變化，病變附近的小動(dòng)靜脈可受侵犯，因此肺血管炎是繼發(fā)性的病理過(guò)程。預后較佳，可以自然緩解，只需對癥治療，癥狀重者方需皮質(zhì)激素治療。
3.體征 體征和受累器官相關(guān)聯(lián)。如白細胞碎裂性血管炎其皮疹及潰瘍多較明顯，關(guān)節變形提示存在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎。鼻及上呼吸道潰瘍提示可能存在wegener肉芽腫或淋巴瘤樣肉芽腫。前者還可出現上瞼下垂及角膜炎、葡萄膜炎。白塞病多伴有口腔、會(huì )陰痛性潰瘍及葡萄膜炎。結節性多動(dòng)脈炎及Churg-Strauss綜合征常出現外周神經(jīng)受累，而巨細胞動(dòng)脈炎早可出現中樞神經(jīng)受累體征。肺部的體征也因病變侵犯程度而異。
在所有血管炎中，均或多或少出現一些皮膚病變、全身及肌肉關(guān)節癥狀，實(shí)驗室檢查出現一些炎癥反應指標異常。出現這些異常應該注意排除血管炎。血管炎的全身癥狀包括：發(fā)熱、厭食、體重下降、乏力等。肌肉關(guān)節癥狀包括：風(fēng)濕性多肌痛樣癥狀、關(guān)節痛或關(guān)節炎、肌痛及外周神經(jīng)病變。實(shí)驗室檢查常出現正細胞性貧血、血小板增多癥、白蛋白水平降低、多克隆r球蛋白增高、ESR增快、CRP增高以及肝酶異常，這些均提示炎癥急性相反應。要診斷血管炎，首先要對不同血管炎臨床表現有充分的認識，結合具體病人的臨床、實(shí)驗室、組織病理或血管造影異常加以診斷，并注意與一些繼發(fā)性血管炎進(jìn)行鑒別診斷。
血管炎確診需靠活檢或血管造影。應該盡可能進(jìn)行這些檢查以明確血管炎的診斷。因為血管炎一旦確診，多需長(cháng)期治療，而治療藥物毒副作用較多。
一般來(lái)說(shuō)，應對有癥狀且比較方便易取的部位進(jìn)行活檢，對無(wú)癥狀部位如肌肉、睪丸或神經(jīng)進(jìn)行盲檢陽(yáng)性率較低。皮膚、肌肉、鼻黏膜及顳動(dòng)脈活檢耐受性好，容易獲取。盡管對于確診某一血管炎皮膚活檢缺乏特異性，但結合臨床、實(shí)驗室及放射學(xué)表現，往往可以對血管炎作出診斷。睪丸受累不多見(jiàn)，且睪丸活檢需進(jìn)行全麻，患者有時(shí)難以接受。若患者有神經(jīng)病變臨床表現或肌電圖及神經(jīng)傳導速度測定異常，則進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢很有幫助，但活檢常有下肢遠端局部感覺(jué)障礙后遺癥。經(jīng)皮腎活檢并不危險，但血管炎表現不多。其最常見(jiàn)的組織病理表現為局灶節段性壞死性腎小球腎炎。對于診斷肺血管炎，經(jīng)支氣管鏡肺活檢陽(yáng)性率不高，應行開(kāi)胸活檢或胸腔鏡肺活檢。
對于懷疑血管炎，卻無(wú)合適的活檢部位，應行血管造影。血管炎血管造影典型表現為節段性動(dòng)脈狹窄，有時(shí)出現囊樣動(dòng)脈瘤樣擴張及閉塞。一般采用腹腔血管造影，有時(shí)盡管并無(wú)腹部表現血管造影亦可出現異常，在腎臟、肝臟以及腸系膜血管均可出現異常。血管造影出現囊樣動(dòng)脈瘤表現病情多較嚴重。有效的治療可以逆轉血管造影異常。但血管造影特異性不高，很多血管炎及繼發(fā)性血管炎均可引起類(lèi)似血管造影異常，如結節性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎及系統性紅斑狼瘡血管炎以及白塞綜合征等。另外，其他一些疾病，如左房黏液瘤、細菌性心內膜炎、血栓性血小板減少性紫癜、腹部結核、動(dòng)脈夾層、腫瘤、胰腺炎等均可引起血管造影異常。在巨細胞動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎、Buerger病其血管造影有一定特點(diǎn)，受累血管分布不同且沒(méi)有囊樣動(dòng)脈瘤表現。

1.感染性血管炎 許多不同病原感染均可引起血管炎樣表現，包括細菌(如鏈球菌、葡萄球菌、沙門(mén)菌、耶爾森病、分枝桿菌、假單胞菌等)、真菌、立克次體、伯氏疏螺旋體以及病毒感染(如甲、乙、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、HIV病毒等)，根據其臨床表現以及相應實(shí)驗室檢查大多容易鑒別。感染性疾病引起的高敏性血管炎多以皮膚病變?yōu)橹鳌?br /> 2.腫瘤或結締組織病繼發(fā)血管炎 當患者出現血管炎樣表現(尤其是以皮膚病變?yōu)橹?時(shí)，如果同時(shí)伴有肝脾腫大、淋巴結腫大、細胞減少或外周血涂片異常時(shí)，應注意排除腫瘤繼發(fā)血管炎可能。淋巴瘤、白血病以及網(wǎng)狀內皮系統增生不良性腫瘤容易出現這種表現，而實(shí)體瘤相對少見(jiàn)。此外，一些結締組織病也可出現繼發(fā)血管炎表現，常見(jiàn)的有：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、干燥綜合征以及系統性紅斑狼瘡，需注意加以鑒別。