穿孔發(fā)生之前數天，往往胃痛加重。但約10%的病人可無(wú)疼痛，這并非潰瘍發(fā)展迅速，而是早已存在，臨床上可無(wú)自覺(jué)癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺(jué)上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發(fā)作的時(shí)間和地點(diǎn)以及當時(shí)的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根據胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺(jué)肩部酸痛;刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺(jué)右肩胛骨下方疼痛;刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺(jué)相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時(shí)，則引起全腹持續性劇痛。由于大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血，對診斷潰瘍病穿孔有提示意義。“出血的潰瘍很少穿孔而穿孔的潰瘍很少出血”，這是Finsterer的格言，事實(shí)上并不見(jiàn)得完全正確。由于在不同的時(shí)期有不同的臨床表現，故可分為以下3期：
1.初期 在發(fā)生穿孔的初期，往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經(jīng)循環(huán)系統的立即反射，可產(chǎn)生神經(jīng)性或原發(fā)性休克。病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時(shí)不長(cháng)即自行好轉。
2.反應期 約1～4h以后，腹痛減輕，病人主觀(guān)感覺(jué)良好，自認為危機已過(guò)，如此時(shí)來(lái)到急診常常容易誤診。病人覺(jué)四肢溫暖，面色恢復常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時(shí)病人能起立行動(dòng)，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動(dòng)作。如不來(lái)就診常延誤診斷。
3.腹膜炎期 一般穿孔12h以后，多轉變成細菌性腹膜炎，臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開(kāi)始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克。
4.體征 呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔，眼球內陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著(zhù)，拒按，全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出移動(dòng)性濁音。一般病程進(jìn)入細菌性腹膜炎的階段，腹腔常有1000～2000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的橫結腸位于肝與前腹壁之間時(shí)，亦出現鼓音。為鑒別腹腔有無(wú)游離氣體存在，可令病人左側臥位，如于側腹肝區仍叩出鼓音，則可否定為橫結腸積氣造成之假象，能進(jìn)一步說(shuō)明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節段腸蠕動(dòng)，則仍能聽(tīng)到少量腸鳴音，或低調氣過(guò)水聲。直腸指診，可于右前壁引出觸痛，但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。
亞急性穿孔的臨床表現一般較輕，肌緊張限于上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽(tīng)到腸蠕動(dòng)音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛，而程度亦較過(guò)去為重，且限于一個(gè)小的范圍內。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊。
典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小，表現并不典型，如腹痛部位比較局限，肌緊張程度及膈下積氣不明顯等，此時(shí)需結合病史排除其他相似疾病后作出診斷。在腹腔滲液較多時(shí)，還可通過(guò)腹腔穿刺抽液作涂片鏡檢，若找到食物殘渣可協(xié)助診斷。

在診斷潰瘍穿孔時(shí)應注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽囊炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞等外科疾病鑒別。
1.急性闌尾炎 轉移痛是其典型表現。但有時(shí)與胃穿孔胃內容物向右下腹部擴散難以區別。闌尾炎的病變位于右下腹，所以其固定的壓痛點(diǎn)在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛，且以上腹痛為顯著(zhù)，腹膜刺激征比闌尾炎彌漫。肛門(mén)指診有時(shí)可在直腸右側觸及壓痛，也有助于闌尾炎的診斷。
2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有時(shí)可能與潰瘍穿孔難以區別。應作血、尿淀粉酶測定，潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高，但多為中等度增高，若超過(guò)700Somogyi單位則可排除潰瘍病穿孔，同時(shí)還可行腹腔穿刺抽液測淀粉酶。胰腺炎時(shí)穿刺液往往呈棕色，內無(wú)食物殘渣。X線(xiàn)檢查胰腺炎無(wú)膈下游離氣體。
3.膽囊炎 右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B超常可發(fā)現膽囊炎或合并的膽結石，膈下無(wú)游離積氣。此外，還要與胸膜炎、宮外孕等疾病鑒別。