乙狀結腸癌

乙狀結腸癌的檢查：

1、大便隱血(FOBT)試驗
是結腸癌早期發(fā)現的主要手段之一，1967年Greegor首先將FOBT用作無(wú)癥狀人群結腸癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段，FOBT有化學(xué)法和免疫法，化學(xué)法包括聯(lián)苯胺試驗和愈創(chuàng )木酚試驗等，但特異性不夠理想，免疫法有免疫單擴法(SRID)，乳膠凝集法(LA)，對流免疫電泳(CIE)，免疫酶標法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用，RPHA敏感性63.6%，低于聯(lián)苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯(lián)苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少復篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。
2、細胞學(xué)診斷
結腸癌脫落細胞學(xué)檢查方法有：直腸沖洗，腸鏡直視下刷取，線(xiàn)網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等，但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢涂片較為實(shí)用，如發(fā)現惡性細胞有診斷意義，如屬可疑惡性或核略大，染色質(zhì)增多的核異質(zhì)細胞者，不足以作最終診斷，但提示應作復查或活組織檢查以確診，盡管脫落細胞找到惡性腫瘤細胞，但確定治療方案，仍應依據組織病理學(xué)診斷。
3、組織病理學(xué)檢查
活組織標本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據，活組織取材要點(diǎn)：
(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應將腫物全部切取送檢，并應包括蒂部，如無(wú)明顯瘤蒂，則應將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。
(2)對較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)，應注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時(shí)特別是疑有腺瘤癌變時(shí)，宜多處取材。
(3)潰瘍型病灶應鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。
小塊活組織，在制作過(guò)程中，應盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀(guān)察到腺管的縱切面。
4、血清癌胚抗原(CEA)測定
最初于1965年Gold自人結腸癌與胰腺癌組織中提取到r細胞膜糖蛋白，并發(fā)現也存在于內胚層衍生的消化道腺癌及2～6個(gè)月胚胎肝，腸及胰腺組織中，故而命名為CEA，且認為屬于可特異地測定結腸癌，亦被后繼的工作證實(shí)，在結直腸癌組織中CEA含量明確高于正常組織，顯示其作為診斷的依據，但經(jīng)日漸廣泛應用及進(jìn)一步分析，發(fā)現在胃癌(49%～60%)，肺癌(52%～77%)，乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)，甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA，故CEA實(shí)為一種惡性腫瘤相關(guān)性抗原，以結腸癌陽(yáng)性的比例最大，尤在肝轉移者陽(yáng)性率更高，有報道在20例結直腸癌中對比門(mén)靜脈及周?chē)o脈CEA水平，門(mén)靜脈者明顯高于周?chē)械腃EA水平，說(shuō)明肝臟有清除CEA作用，但其機制仍未清楚，近些年來(lái)臨床已廣泛應用CEA測定，其臨床意義歸納為2方面：
①預測預后：術(shù)前CEA可預測預后，CEA升高者復發(fā)率高，預后較正常CEA值者為差，術(shù)前增高者術(shù)后復發(fā)率為50%，CEA正常者為25%，CEA的正常值標準，根據不同標準的敏感度，特異度及其預測值所得的正確指數看，以>5µg/L正確指數最高(0.43)，較其他水平為更合適，故以酶標法≤5µg/L為正常值標準更為恰當。
②術(shù)后隨訪(fǎng)預測復發(fā)或轉移：術(shù)前CEA增高者，根治術(shù)應在6周內或1～4個(gè)月內恢復正常，仍持高不下者可能有殘留，有認為在表現復發(fā)癥狀前10周到13個(gè)月，CEA已升高，故根治術(shù)后對CEA值增高者要嚴密檢查與追蹤隨訪(fǎng)，必要時(shí)有主張作第2次手術(shù)探查，Moertal等(1993)報道417例復發(fā)者，血清CEA測定59%增高，而在無(wú)復發(fā)的600例中16A增高，顯示假陽(yáng)性，CEA對肝與腹膜后轉移者較敏感，而在淋巴結與肺轉移者相對不敏感，作者統計了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復發(fā)(40.1%)，Martin報道，60例根據CEA升高再手術(shù)者，93.3%證實(shí)復發(fā)，95%肝轉移者CEA升高，一般有轉移或復發(fā)者17%～25% CEA水平正常，CEA主導的第2次剖腹探查術(shù)為當前最佳提高復發(fā)性結直腸癌生存率的方法。
5、基因檢測
隨著(zhù)腫瘤分子遺傳學(xué)的研究，體外基因擴增技術(shù)聚合酶鏈式反應(PCR)的發(fā)展與應用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開(kāi)展的有以聚合酶鏈式反應-限制片段長(cháng)度多態(tài)分析(PCR-RFLP)方法，可檢測到單分子DNA或每10萬(wàn)個(gè)細胞中僅含1個(gè)靶DNA分子的樣品，在結腸癌已有以下2方面的研究與應用。
(1)測定結直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：有助于了解腫瘤惡性程度，為預測其預后提供參加，ras基因存在不少人類(lèi)腫瘤，為一潛在的腫瘤標志，單個(gè)點(diǎn)突變可使ras基因變成癌基因，干月波等在我國35例結直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發(fā)現本文結腸癌中較為常見(jiàn)的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4)，該法可進(jìn)一步研究與推廣應用，對鑒別小塊組織癌變與否有幫助。
(2)糞便中檢測突變Ki-ras基因：干月波等從糞便中分離大分子DNA進(jìn)行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴增，用RFLP方法檢測該基因12位密碼子的有無(wú)突變，在18例結直腸癌患者中發(fā)現6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時(shí)發(fā)現癌組織亦有相應的突變，Volgelstein等對24例可疑結腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現人群的監測，對早期發(fā)現結直腸癌具有實(shí)際應用前景。
6、纖維結腸鏡檢查
纖維結腸鏡的應用是結腸腫瘤診斷的一項重要進(jìn)展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結腸鏡的應用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發(fā)現癌的病變率高2倍，腺瘤發(fā)現率高6倍，由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應用，故已廣泛用于普查高危人群，內鏡檢查，除肉眼觀(guān)察及活檢做病理診斷外，并能對不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療，對X線(xiàn)檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診，除可證實(shí)有癥狀病人，亦用于對高危人群無(wú)癥狀者篩查。
7、影像學(xué)診斷
影像檢查的目的在檢測浸潤與轉移，浸潤深度的估計極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結轉移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%～20%，全層浸潤者則可達33%～50%。
(1)結腸氣鋇雙重造影：
是結腸病變的重要檢查方法，但不宜作為人群普查，雙重氣鋇對比造影明顯優(yōu)于單一鋇劑對比檢查的結果，前者檢出率可達96%，與結腸鏡檢相似，Thoeri及Menuk報道雙重造影者其對小的結腸息肉錯誤率為11.7%，而單一鋇劑造影則為45.2%;對息肉檢出率各為87%及59%，在有經(jīng)驗者，雙重造影檢出率可達96%，接近結腸鏡檢結果，但X線(xiàn)造影也有不足之處，可因糞便或乙狀結腸盤(pán)轉而致假陰性，其假陰性率可達8.4%。
檢查要點(diǎn)：①腸道準備忌用清潔洗腸，以無(wú)渣飲食加口服緩瀉劑，排盡糞便后才能進(jìn)行。
②灌入70%～80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注，使結腸呈低張狀態(tài)，透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲，隨即注氣達腹脹感。
③受檢者變換體位，采取仰臥和左，右斜位，立位及仰臥位，右前斜位等以充分顯示左半，右半，盲腸等部位，注意觀(guān)察有無(wú)充盈缺損，腸壁僵硬和狹窄，龕影，診斷中尤應注意有無(wú)惡變征象，諸如：息肉頭部有無(wú)僵硬，潰爛，基底部腸壁皺縮等征象(圖4);在有癌腫者觀(guān)察有無(wú)結腸其他部位小息肉;40歲以下者中有多發(fā)息肉應考慮家族性腺瘤病可能。
(2)CT掃描：
對結腸腔內形態(tài)變化的觀(guān)察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀(guān)察到腸壁的局限增厚，突出，但有時(shí)較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優(yōu)勢在于顯示鄰近組織受累情況，淋巴結或遠處臟器有無(wú)轉移，因此有助于臨床分期，Moss等提出的CT分期法：
第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內突出。
第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結節狀表現，無(wú)壁外擴展。
第3期：管壁局部增厚，周?chē)M織已有直接侵犯;可有局限或區域性淋巴結受累，但無(wú)遠處轉移。
第4期：有遠處轉移(如肝，肺，遠處淋巴結)。
因之CT檢查有助于了解腫瘤范圍，有助于術(shù)前分期，估計范圍和擬訂治療方案，也是估計預后的指標之一，故CT檢查已作為常規檢查方法之一，但有材料提出CT術(shù)前分期正確率為48%～72%，估計淋巴結轉移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規檢查，但對肝臟或轉移結節檢出率較有意義。
(3)MRI：
對腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補CT診斷的不足，MRI對直腸周?chē)緝冉櫱闆r易于了解，故有助于發(fā)現或鑒別第3期患者。