惡性胸腔積液 的檢查：

胸腔鏡檢查

1.胸液性質(zhì)的檢查
(1)常規檢查：惡性胸腔積液一般為滲出液。滲出性胸腔積液的特點(diǎn)是蛋白含量超過(guò)3g/100ml或比重超過(guò)1.016。在一些長(cháng)期胸膜腔漏出液病人，由于胸腔內液體吸收的速率大于蛋白吸收的速率，胸液內蛋白濃度也會(huì )增高，易與滲出液相混淆，所以檢查胸腔積液和血清中蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶(LDH)水平，對于區分滲出液與漏出液有99%的正確性。胸腔積液具有下列一個(gè)或多個(gè)特征即為滲出液：
①胸腔液體蛋白/血清蛋白>0.5;
②胸腔積液LDH/血清LDH>0.6;
③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3。
大部分胸腔滲出液因含白細胞而呈霧狀，滲出性胸腔積液的細胞學(xué)檢查白細胞計數在(1～10)×109/L，白細胞計數<1×109/L為漏出液，而>1×109/L為膿胸。胸液中以中性粒細胞為主提示炎性疾病，以淋巴細胞為主時(shí)則多見(jiàn)于進(jìn)展性結核病、淋巴瘤和癌癥。紅細胞計數超過(guò)1×1012/L的全血性胸液見(jiàn)于創(chuàng )傷、肺梗死或癌癥。
胸液中葡萄糖水平低于血糖水平見(jiàn)于結核病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、膿胸及癌癥。胸液pH值通常與動(dòng)脈血pH值平行，但在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、結核病和癌性胸液中通常低于7.20。
(2)細胞學(xué)檢查：在癌性胸腔積液病人中，大約60%病人第1次送檢標本中就能查到癌細胞，如果連續3次分別取樣，則陽(yáng)性率可達90%。在分次取樣時(shí)抽取幾個(gè)標本有助于提高診斷率，因為在重復抽取的標本中含有較新鮮的細胞，早期退變的細胞在前面的胸腔穿刺中被去除。癌癥導致的胸腔積液的機制除了直接侵襲胸膜外，還包括淋巴管或支氣管阻塞、低蛋白血癥。應當注意的是淋巴瘤病人的胸腔積液細胞學(xué)檢查不可靠。
2.胸膜活檢 癌腫常累及局部胸膜，其胸膜活檢陽(yáng)性率約為46%，胸液細胞學(xué)聯(lián)合胸膜活檢可使陽(yáng)性率達到60%～90%。
1.X線(xiàn)檢查 少量胸腔積液時(shí)，液體積聚在胸膜腔的最低部位——肋膈角，X線(xiàn)胸像上可表現為肋膈角變平，此時(shí)估計胸腔積液量約在200ml。中等量胸腔積液時(shí)，立姿后前位X線(xiàn)胸像上可見(jiàn)到液體超過(guò)膈面以上，呈現內側低、逐漸向外側升高變陡的典型的滲液曲線(xiàn)。這一分界線(xiàn)是X線(xiàn)投照密度改變的過(guò)渡區，并不真正代表胸內液體存在的狀態(tài)。滲液曲線(xiàn)的形成是由于靠近側胸壁的液體恰好與X線(xiàn)呈切線(xiàn)關(guān)系，故液面的高度可以完全顯示出來(lái)，而在由肺組織存在的胸腔的中部和內側，液體存在于肺臟的前、后方，而且肺在胸液中懸浮的狀態(tài)是縱隔側較寬厚，越向外側肺組織漸薄，即X線(xiàn)投照胸內液體的厚度在內側最薄，而越向外側越厚，同時(shí)有肺組織襯托，即使胸腔內積液的平面是在同樣的高度，而X線(xiàn)胸像上顯示液面自外向內逐漸變低。在側位胸像上，中等量胸腔積液表現為橫貫前后胸腔的弧形滲液曲線(xiàn)，前后方高，中間低。當病人接受胸腔穿刺檢查和治療后，氣體可溢入胸腔，在X線(xiàn)胸像上表現為液氣平面。大量胸腔積液時(shí)滲液曲線(xiàn)的弧形液面超過(guò)肺門(mén)上緣，X線(xiàn)胸像上僅在肺尖部的內側見(jiàn)到以小部分透亮的肺組織，亦可表現為患側完全不透亮;同時(shí)患側胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，肋骨平舉;心臟影向健側移位，氣管向健側移位;在左側大量胸腔積液時(shí)，膈肌拱形圓頂在呼氣相向下逆轉運動(dòng)，而在吸氣相膈肌拱形圓頂向上移動(dòng)，形成膈肌的矛盾運動(dòng)，這種現象僅發(fā)生在左側，尤其是在胃泡明顯時(shí)在透視下可以清楚地觀(guān)察到。右側膈肌下有肝臟可以阻止右側膈肌的逆轉。
2.胸部CT檢查　可以清楚地顯示胸腔內液體的存在以及液體量的多少。仰臥位時(shí)，液體積聚在胸腔背側，可以見(jiàn)到肺臟被壓縮的情況，Housefield單位為1～15，視胸液內容不同而有一些差異。同時(shí)，CT能對胸腔積液的病因有所提示，如肺內腫瘤、胸壁腫瘤，尤其是在患者接受人工氣胸后進(jìn)行CT檢查可以提高腫瘤侵襲胸壁和縱隔診斷的準確性。一般來(lái)說(shuō)，胸膜鈣化常提示良性病變，如結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎，胸膜間皮瘤病人偶見(jiàn)胸膜鈣化斑;Montalvo提出4個(gè)有助于惡性腫瘤胸膜轉移診斷的CT征象：
①環(huán)狀胸膜增厚;
②結節狀胸膜增厚;
③壁層胸膜增厚>1cm;
④縱隔胸膜受侵襲。
3.超聲檢查 胸腔積液在超聲檢查上呈液性暗區，同時(shí)能顯示液平的寬度、范圍、距體表的深度以及胸腔積液的內部結構、液體回聲的特征、病變的范圍以及與鄰近組織的關(guān)系，另外，在超聲的引導下，可以準確地進(jìn)行胸液穿刺、進(jìn)行胸膜或胸膜下腫物的穿刺活檢。一般認為，超聲診斷胸腔積液的準確性(92%)要優(yōu)于X線(xiàn)胸像(68%)。
4.胸腔鏡檢查
①抽吸、收集胸腔積液，做細胞學(xué)檢查;
②探查胸膜腔，并對胸膜、肺和心包的可疑病變進(jìn)行活檢，而其他檢查方法不能很好地顯示出這些小結節;
③對可疑的縱隔或肺門(mén)淋巴結采樣進(jìn)行組織學(xué)檢查或培養。另外，對癌性胸腔積液患者在進(jìn)行胸腔鏡檢查的還可同時(shí)施行胸膜粘連術(shù)。
胸腔鏡能在直視下準確獲取病變組織，使其對各種胸膜惡性疾患的診斷有很高的敏感性，達到80%～100%，同時(shí)很少有假陰性結果。在一項胸腔鏡、胸穿細胞學(xué)、閉式胸膜活檢的比較研究中，Loddenkemper報告其診斷敏感性分別為95%、62%和44%。Menzies和Charbonneau在其102例不明原因胸液的前瞻性研究中報告，胸腔鏡對胸膜惡性疾病的診斷的準確性為96%，敏感性為91%，特異性為100%。
胸腔鏡在胸膜間皮瘤的診斷中能夠在直視下準確取得標本，故診斷正確性極高。與開(kāi)胸活檢相比，胸腔鏡能獲取同樣高質(zhì)量的組織標本供診斷用，同時(shí)，胸腔鏡亦可對惡性腫瘤進(jìn)行準確的臨床分期。
對癌癥患者的VATS或胸腔鏡檢查總體來(lái)講是有效和耐受良好的。但是，胸穿及閉式胸膜活檢相對來(lái)講創(chuàng )傷更小，可以在床旁進(jìn)行，并且可對約2/3的患者作出明確診斷。臨床將VATS用于那些胸穿或閉式胸膜活檢不能明確診斷的患者。