心房撲動(dòng)

心房撲動(dòng) 的檢查：

目前尚無(wú)相關(guān)資料。
主要依靠心電圖診斷。常見(jiàn)特點(diǎn)如下：
1.房撲典型心電圖特點(diǎn)
(1)竇性P波消失，代之以形態(tài)、振幅相同、間距相等，頻率為250～350次/min的心房撲動(dòng)波(F波)，呈鋸齒狀或波浪狀(典型圖形在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現)。F波之間無(wú)等電線(xiàn)。
(2)QRS波群形態(tài)與竇性相同，有時(shí)因F波的影響，QRS波群形態(tài)可稍有差異。
(3)常見(jiàn)房室傳導比例為2∶1，也可呈3∶1、4∶1，房室傳導比例不固定者心室律可不規則。
(4)有時(shí)F波頻率和形態(tài)不是絕對規則，稱(chēng)不純性心房撲動(dòng)或心房撲動(dòng)-顫動(dòng)。
2.心房撲動(dòng)的分型
(1)Ⅰ型心房撲動(dòng)：亦稱(chēng)典型心房撲動(dòng)或普通型心房撲動(dòng)，是臨床上最常見(jiàn)的心房撲動(dòng)。
①心房撲動(dòng)F波的頻率為250～350次/min;
②在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)上F波倒置，呈銳角較多;
③容易被程序電刺激復律。
(2)Ⅱ型心房：撲動(dòng)亦稱(chēng)非典型心房撲動(dòng)、罕見(jiàn)型心房撲動(dòng)。臨床上很少見(jiàn)。
①心房撲動(dòng)F波的頻率在340～430次/min，往往大于400次/min。
②在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上F波直立，呈現圓凸向上(直立、圓凸)的F波較多。
③不容易被程序電刺激復律。
Ⅰ型與Ⅱ型心房撲動(dòng)之間有密切關(guān)系，同一患者可有Ⅰ型和Ⅱ型心房撲動(dòng)交替出現，Ⅱ型可由Ⅰ型轉化而來(lái)，也可自行轉為Ⅰ型。
3.對心房撲動(dòng)典型心電圖的詳細描述
(1)F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)：F波尖端向下稱(chēng)Ⅰ型心房撲動(dòng)，又稱(chēng)“尾頭型”，系心房沖動(dòng)自后結間束傳導，再循前結間束下行傳導，形成逆鐘向環(huán)行運動(dòng);在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)F波尖端向上稱(chēng)Ⅱ型心房撲動(dòng)，又稱(chēng)“頭尾型”，系心房沖動(dòng)呈順鐘向運動(dòng)，自后結間束下行(前向)傳導。再循前結間束逆行傳導。F波在同一患者的不同時(shí)期尖端方向可發(fā)生變化，在同次、同導聯(lián)中F波尖端可發(fā)生逆轉。
(2)F-R間期：F-R間期與P-R間期相似，代表房室傳導時(shí)間。當心房撲動(dòng)伴2∶1或3∶1傳導時(shí)，F-R間期是延長(cháng)的，在同一導聯(lián)F-R間期是相等的固定的。但也出現F-R間期延長(cháng)，不相等，不固定。原因：①隱匿性傳導;②當伴有二度、高度或三度房室傳導阻滯時(shí);③伴房室交接區性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。
通常用相同的波峰作為F波的起始部分來(lái)測定F-R間期，通常為0.26～0.45 s。
(3)房室傳導：心房撲動(dòng)的房室傳導可有下列幾種形式：
①1∶1房室傳導：很少見(jiàn)。多見(jiàn)于有嚴重心臟病、肺栓塞、預激綜合征伴心房撲動(dòng)者，極少見(jiàn)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者。在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、麻醉誘導等情況下，交感神經(jīng)張力增高、生理不應期縮短時(shí)易誘發(fā)。小兒比成人多見(jiàn)，如合并室內差異傳導，則易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。1∶1傳導時(shí)由于心室率過(guò)快，大多在240～300次/min，可有心悸、胸悶、氣短、心絞痛、眩暈、暈厥等癥狀。可使心排血量急劇下降，誘發(fā)血壓下降或心力衰竭或室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的發(fā)生而死亡。心電圖示每一個(gè)F波后有一個(gè)室上性或呈室內差異傳導的QRS波群，F-R間期延長(cháng)，時(shí)間固定，是干擾性房室傳導延緩的結果。
②2∶1房室傳導：系心房撲動(dòng)最典型、最常見(jiàn)的傳導方式，又稱(chēng)2∶1心房撲動(dòng)。有波形、振幅、時(shí)間、傳導比例均相同，F-R間期及R-R間期均相等，F-R間期延長(cháng)而固定6個(gè)特點(diǎn)。表現為兩個(gè)F波中的一個(gè)F波出現在收縮早期或中期，偶也可出現在舒張晚期而致F-R間期太短，故F波因房室交接區處于絕對不應期，受到絕對干擾而未能下傳。另一個(gè)F波在收縮晚期或舒張期出現，故能下傳產(chǎn)生室上性QRS波群，F-R間期固定，F-R間期延長(cháng)，一般為0.26～0.45s。
③3∶1房室傳導：心房撲動(dòng)當第1個(gè)F波下傳時(shí)，在房室交接區發(fā)生隱匿性傳導，使第2個(gè)F波不能下傳(房室交接區為不應期)，第3個(gè)F波才能下傳至心室(房室交接區反應期)，即每3個(gè)F波中，僅有1個(gè)下傳至心室。這種奇數的房室傳導比率并不常見(jiàn)。
④4∶1房室傳導：每4個(gè)F波中，僅有1個(gè)下傳心室。也系隱匿性傳導所致，多發(fā)生在用洋地黃治療后的患者，此時(shí)雖未轉成竇性心律。但心室率已明顯下降，改善了血流動(dòng)力學(xué)及心臟功能，患者癥狀可明顯改善。
⑤4∶1、3∶1、2∶1交替或不規則的房室傳導：在同一導聯(lián)或同一心電圖上，可能出現2種或3種以上房室傳導，其可交替地出現、可間歇地出現或不規則地出現。它們的F-R間期可不相等，也可不固定。
3∶1、4∶1傳導或交替出現這種較高程度的傳導阻滯，常發(fā)生于經(jīng)洋地黃治療后，或壓迫頸動(dòng)脈竇后，或由房室交接區組織的炎癥或缺血性病變所致病理性房室傳導阻滯。即3∶1、4∶1房室傳導的心房撲動(dòng)，有可能是生理性干擾隱匿性傳導所致，也可能是病理性房室傳導阻滯。兩者鑒別有一定困難，必須綜合分析。
(4)QRS波：心房撲動(dòng)時(shí)的QRS波形態(tài)大多數與竇性心律QRS波相同。但波幅與形態(tài)可受重疊的撲動(dòng)波的影響而改變，由于心室頻率快易導致一側束支仍處于不應期，而形成時(shí)相性室內差異性傳導，多數呈右束支阻滯圖形。這多見(jiàn)于4∶1的心房撲動(dòng)轉為2∶1心房撲動(dòng)時(shí)，因為在一個(gè)長(cháng)周期后容易出現室內差異性傳導。也可同時(shí)伴有束支傳導阻滯、預激綜合征等而呈現寬大、畸形的QRS波。
(5)ST-T波：ST段一般無(wú)明顯變化，T波直立。F波與ST-T波重疊。
4.心房撲動(dòng)心電圖的特殊類(lèi)型
(1)隱匿性心房撲動(dòng)：隱匿性心房電活動(dòng)極少見(jiàn)，其包括隱匿性竇性心律、隱匿性心房撲動(dòng)及隱匿性左心房心律。最常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病患者，由于心房肌纖維化嚴重導致心房活動(dòng)電位明顯降低，使心電圖機上不易記錄到心房撲動(dòng)波形，或被貌似極纖細的心房顫動(dòng)波掩蓋。通常在做食管心電圖或心腔內電圖時(shí)方能發(fā)現(圖6)。此外高血鉀也是其原因之一。
(2)心房撲動(dòng)伴二度傳出阻滯很少見(jiàn)，可有下列兩種類(lèi)型：
①心房撲動(dòng)伴文氏型(二度Ⅰ型)傳出阻滯：心電圖表現為在一系列規則勻齊的F波中出現F-F間期逐漸縮短、突然加長(cháng)(漸短突長(cháng))的典型文氏周期;或“漸短漸長(cháng)突長(cháng)”的變異型文氏周期;或“漸長(cháng)突長(cháng)”的非典型文氏周期。其長(cháng)間期大于1個(gè)F-F間期而小于2個(gè)F-F間期。
②心房撲動(dòng)伴二度Ⅱ型傳出阻滯：心電圖表現為在一系列規則勻齊的F波中F波突然消失，其所形成長(cháng)的F-F間期恰為通常F-F間期的整倍數。
心房撲動(dòng)伴二度傳出阻滯顯然不能用折返學(xué)說(shuō)解釋。故應考慮心房撲動(dòng)發(fā)生機制中的自律性增高觸發(fā)機制是存在的。
(3)心房撲動(dòng)伴二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導阻滯：
①心房撲動(dòng)伴二度Ⅰ型房室傳導：心房撲動(dòng)可合并下述一些類(lèi)型的文氏現象：
A.2∶1心房撲動(dòng)伴文氏型房室傳導阻滯心電圖表現為第2個(gè)F波中，僅1個(gè)F波后有下傳的QRS波群，下傳的F-R間期逐漸延長(cháng)，繼以漏搏。下傳的QRS波之間的R-R間期表現為“漸短突長(cháng)”或“漸短漸長(cháng)突長(cháng)”或“漸長(cháng)突長(cháng)”的規律，并周而復始。
B.4∶1心房撲動(dòng)伴文氏型房室傳導：心電圖表現為4個(gè)F波中僅1個(gè)F波下傳心室，其后有QRS波，其下傳的F-R間期逐漸延長(cháng)，繼以漏搏。
C.心房撲動(dòng)伴交替性下傳的文氏型房室傳導阻滯：例如心電圖表現為F波恒定的2∶1和4∶1房室傳導的交替現象，這表明房室交接區存在兩個(gè)阻滯區，一個(gè)在房室交接區近端，為2∶1阻滯區，另一個(gè)在房室交接區遠端為3∶2文氏阻滯區。F波通過(guò)交接區近端時(shí)，每2個(gè)F波只能下傳1個(gè)。已通過(guò)近端的F波在遠端為3∶2的文氏下傳。如果沒(méi)有漏搏，則為2∶1的房室傳導，如果遇到文氏周期未產(chǎn)生心室漏搏，則呈現4∶1的房室傳導。
房室交接區呈交替性文氏現象的雙層阻滯分為A、B兩型。
A型：是指房室交接區上端為2∶1傳導阻滯，而下端為3∶2文氏型傳導阻滯，則3個(gè)F波連續受阻(4∶1傳導)結束文氏周期。
B型：是指房室交接區上端為3∶2文氏型傳導阻滯，而下端表現為2∶1傳導阻滯，則以連續2個(gè)F波受阻(3∶1傳導)結束文氏周期。
A、B兩型可單獨出現也可交替出現。交替性文氏周期總的最大傳導比例是7∶3、4∶1，如超過(guò)此者(如6∶1、10∶2、14∶3等)則提示交替性文氏周期可能發(fā)生各種變異。亦稱(chēng)變異型交替性文氏周期。
心房撲動(dòng)合并雙層傳導阻滯，一般應認為是對心室的一種頻率保護性反應，即過(guò)快的室上性沖動(dòng)，由于通過(guò)交接區交替性文氏傳導，一部分沖動(dòng)被阻滯掉，使心室率不致過(guò)快，以免影響心室搏出量。
D.心房撲動(dòng)伴多層傳導阻滯：多層傳導阻滯是指房室交接區的不同層次或近、中、遠端的傳導速度、不應期長(cháng)短參差，而導致房性激動(dòng)在房室交接區的不同水平上發(fā)生不同程度的傳導阻滯，多數為三層阻滯。心房撲動(dòng)合并三層阻滯分為AB型和BA型。
AB型房室交接區上下兩層均呈2∶1阻滯，而中層發(fā)生文氏型阻滯。
BA型為上下兩層均發(fā)生文氏型阻滯，而中層呈2∶1阻滯。文氏型阻滯大多為3∶2文氏型阻滯。三層阻滯多見(jiàn)于心房撲動(dòng)，但極不穩定，當心房率(F頻率)減慢后即可演變?yōu)殡p層阻滯。
②心房撲動(dòng)伴二度Ⅱ型房室傳導阻滯：特點(diǎn)為：
A.F與R呈3∶1或3∶1以上的固定房室比例，且下傳的F-R間期是固定的。
B.F與R呈4∶1或4∶1以上。房室傳導比例固定為4∶1的心房撲動(dòng)，其發(fā)生機制是房室交接區上部為2∶1干擾，下部為2∶1阻滯，結果4個(gè)F波中只有1個(gè)F波下傳。此時(shí)應診斷為二度Ⅱ型房室傳導阻滯。隱匿性房室傳導、干擾因素可形成3∶1、4∶1房室傳導。但對房室比例低于5∶1、6∶1或更低而又能排除藥物(如洋地黃制劑、β受體阻滯藥)的影響，便應考慮是否存在房室傳導阻滯，而不屬于生理現象。藥物作用常使規則的比例發(fā)生改變。
(4)心房撲動(dòng)伴高度房室傳導阻滯。
(5)心房撲動(dòng)伴完全性房室傳導阻滯：心電圖表現F波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，QRS波規則地出現，心室率多在60次/min以下，為逸搏心律。當頻率在40～60次/min，QRS波形態(tài)為室上性者，多為房室交接區逸搏心律;QRS形態(tài)寬大、畸形，時(shí)限≥0.12s，頻率為20～40次/min，節律規則或基本規則，多為室性逸搏心律。
(6)心房分離時(shí)的孤立性心房撲動(dòng)。
(7)低頻率心房撲動(dòng)：通常心房撲動(dòng)的頻率在240～400次/min，F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中最明顯。但也有低頻率(如150次/min)，且在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)撲動(dòng)波不明顯，較少見(jiàn)。
(8)心房撲動(dòng)誘發(fā)尖端扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速：其機制似與房性期前收縮可誘發(fā)單形性室性心動(dòng)過(guò)速及尖端扭轉型室性心動(dòng)過(guò)速相同(參閱房性期前收縮節)。雖然很少見(jiàn)，但畢竟可誘發(fā)，應警惕。
(9)尖端扭轉型心房撲動(dòng)：尖端扭轉型心房撲動(dòng)的診斷，系依據F波清晰導聯(lián)上見(jiàn)到其方向周期性變化，F波圍繞基線(xiàn)上下扭轉。除少數出現在Ⅱ導聯(lián)外，絕大多數出現在V1導聯(lián)。它的出現與應用洋地黃或奎尼丁有關(guān)，也似與心房擴大有關(guān)或全心衰竭未被有效控制相關(guān)，可隨心力衰竭糾正而消失。機制不清，提示有自律性增加。
(10)肌袖性心房撲動(dòng)：起源于肌袖組織的快速、連續、有序或無(wú)序的電激動(dòng)觸發(fā)或驅動(dòng)心房引起頻率>250次/min的規律或相對規律的心房激動(dòng)。心電圖特點(diǎn)：
①觸發(fā)引起的心房撲動(dòng)的心電圖表現同峽部依賴(lài)型或非峽部依賴(lài)型。
②肌袖快速電激動(dòng)引起的驅動(dòng)性心房撲動(dòng)：F波多在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立和高大，多提示右上肺靜脈或腔靜脈起源，心房波之間無(wú)基線(xiàn)(等電位線(xiàn))。
③F波頻率多為280～320次/min：持續時(shí)間短，為數秒至數分鐘，多伴高度或連續的房室傳導阻滯。
④Holter有時(shí)可記錄到對于肌袖性心房撲動(dòng)的診斷具有特異性的現象：即頻發(fā)和短陣由連續3～6個(gè)F波組成的心電圖，伴連續房室傳導阻滯易誤判為基線(xiàn)干擾。