轉移性骨腫瘤別名:骨的轉移瘤
轉移性骨腫瘤 的檢查:
靜態(tài)骨顯像 CT造影增強掃描 粒紅比例 植物血凝素試驗
實(shí)驗室檢查是骨轉移瘤必不可少的一種檢查。臨床上常作為對病情進(jìn)展情況、治療效果和預后判定的有用指標。
1.常規檢查 這類(lèi)患者除一般的常規檢驗可出現血紅蛋白降低、血紅細胞減少、血白細胞增高、血沉增快、血漿蛋白下降、A/G比值倒置等表現外,還應進(jìn)行堿性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血磷等項檢查。約1/10的乳腺癌、肺癌、肝癌和腎癌骨轉移患者血鈣升高,血磷降低。前列腺癌骨轉移時(shí)酸性磷酸酶增高。在成骨性轉移瘤時(shí)堿性磷酸酶可升高。
2.骨髓檢查 有骨轉移時(shí),骨髓涂片可找到腫瘤細胞。
3.尿液檢查 尿內兒茶酚胺增高。兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基-苦杏仁酸(VMA),和同型香酸(HVA)也增多。
4.病理檢查 凡疑為骨轉移灶時(shí)應進(jìn)行活體組織檢查,其目的是明確診斷,設計治療方案,選擇有效的治療方法。臨床上常采用針吸、鉆取及切開(kāi)活體組織檢查,同時(shí)吸取病灶脫落組織進(jìn)行涂片通過(guò)脫落細胞進(jìn)行診斷。
骨轉移瘤組織與原發(fā)腫瘤有密切關(guān)系,大多數為灰白色或暗紅色,可有出血或壞死,溶骨型者質(zhì)脆弱,手術(shù)很容易切取。成骨型者骨皮質(zhì)硬。一般無(wú)明顯界限,可穿破骨皮質(zhì)到軟組織中。
鏡下見(jiàn)骨轉移腫瘤多系腺癌,鱗癌很少。癌細胞有時(shí)分化較好,有時(shí)分化不良,若無(wú)原發(fā)癌的證據,單獨根據轉移腫瘤細胞很難判斷來(lái)源,只有少數分化比較好的轉移癌,可以識別其組織來(lái)源,如甲狀腺癌、肝細胞癌、腎臟透明細胞癌以及神經(jīng)母細胞瘤等。
在溶骨型骨轉移腫瘤中,骨質(zhì)大塊破壞,骨小梁消失或減少。在成骨型骨轉移腫瘤中,骨質(zhì)呈小灶性破壞,并有新骨形成。
活體組織檢查對于骨骼的腫瘤性病變是明確診斷最直接的方法,應該盡早進(jìn)行。單一的病灶,以直接挖取病灶組織為主要方法,多發(fā)性病灶則應該考慮從相對較易取得病變組織的部位著(zhù)手。很多單發(fā)性的骨腫瘤病變,應該盡量地將活體組織檢查手術(shù)操作同腫瘤組織的手術(shù)清除結合起來(lái)。有時(shí),腫瘤部位很深或周?chē)Y構非常緊湊,如脊柱椎體的轉移性腫瘤,也要充分考慮到活體組織檢查操作本身的風(fēng)險和操作后的并發(fā)癥,采用其他的組織檢查方法如穿刺活檢也不失為一種較好的診斷方法。
5.腫瘤標記物檢測 近年來(lái),腫瘤標記物檢測、腫瘤放射免疫顯像和利用聚合酶鏈反應(PCR)在骨轉移瘤中應用增多,對于診斷原發(fā)癌及腫瘤的微轉移也有較大幫助。目前國內外常用的有:甲胎蛋白(AFP)對于診斷原發(fā)肝癌及骨轉移有益,癌胚抗原(CEA)用于診斷結腸癌、小細胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、甲狀腺髓樣癌及其轉移,CA19-9作為胰腺癌的標記物,如與CEA聯(lián)合應用檢測胰腺癌的陽(yáng)性率可>90%;CA125為卵巢癌的相關(guān)抗原;前列腺特異性抗原(PSA)用于診斷前列腺癌,鑒別轉移性腺癌的性質(zhì);CA72-4與CEA及CA19-9聯(lián)合監測利于胃癌及骨轉移的檢出。
1.X線(xiàn)檢查 包括X線(xiàn)平片、放大X線(xiàn)片攝影和斷層攝影。X線(xiàn)檢查仍是目前診斷骨轉移瘤的重要檢查方法,是多數醫療單位所能采用的。轉移性骨腫瘤的X線(xiàn)表現多數為腫瘤發(fā)生的骨骼產(chǎn)生各種骨骼破壞性改變,病變多局限在骨骼內,邊緣不清,有時(shí)與原發(fā)性骨腫瘤不易鑒別。
(1)X線(xiàn)檢查特點(diǎn):轉移性骨腫瘤可單發(fā)或多發(fā),單發(fā)性系發(fā)生于某一骨內的轉移,局限于一處產(chǎn)生骨質(zhì)破壞,使鄰近骨皮質(zhì)擴大膨脹,X線(xiàn)上可以為同一的骨質(zhì)破壞,或者形成大小不等的囊性腔隙,也可以是廣泛的骨質(zhì)破壞。多發(fā)性系轉移發(fā)生在多數骨內,也可以表現為兩種形式,一種是廣泛地散在于多數骨內,一種是連續侵犯相鄰近的幾個(gè)骨,如侵犯同側的髂骨及股骨近端,肩胛骨及肱骨近端。骨盆的轉移性腫瘤常同時(shí)累及髂骨、恥骨和坐骨,脊椎的轉移性腫瘤有時(shí)同時(shí)侵犯鄰近的幾個(gè)椎體和肋骨。其特點(diǎn):
①可用正、側、斜等不同角度和斷層方法了解病灶情況,包括骨和軟組織的病灶范圍、體積等;
②了解骨破壞的類(lèi)型,骨的轉移瘤X線(xiàn)多呈溶骨型,而成骨型和混合型比較少;
③使用廣泛,多數醫療機構均可實(shí)施;
④缺點(diǎn)是對人體有放射性損傷,骨破壞灶小的不易檢出,超過(guò)50%時(shí)方可顯示,使檢出的敏感性降低。
(2)X線(xiàn)表現分類(lèi):轉移性骨腫瘤的X線(xiàn)表現一般分為溶骨性、成骨性及混合性的骨質(zhì)破壞3類(lèi):
①溶骨性轉移瘤:以溶骨性最為多見(jiàn),占80%以上,腎癌、甲狀腺癌、肺癌、結腸癌、神經(jīng)細胞瘤等的骨轉移,常呈溶骨性破壞,其典型X線(xiàn)表現為皮質(zhì)、髓腔均有不規則溶骨且不伴有反應性的新骨形成。常呈多發(fā)性穿鑿樣、蟲(chóng)蝕樣骨破壞,分散在許多骨骼內,邊緣不規則,一般無(wú)硬化邊,少數可引起骨皮質(zhì)膨脹及骨膜反應。有的單發(fā)的轉移性腫瘤范圍較大,骨骼破壞亦較廣泛,常可發(fā)生病理性骨折。
②骨性轉移骨腫瘤:前列腺痛、肺癌、胃癌和近半數的乳癌骨轉移常表現為成骨型,X線(xiàn)片顯示骨致密而無(wú)規律,很少有骨膨脹及骨膜反應。常呈斑點(diǎn)狀和塊狀密度增高影,甚至呈象牙質(zhì)狀,其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙。有時(shí)骨膜下可有大量新生骨。
③混合性轉移性骨腫瘤兼有溶骨及成骨性改變。
X線(xiàn)特征具有多樣性,這與原發(fā)灶的來(lái)源、分化程度和破壞程度、范圍、時(shí)間有關(guān)。在早期僅表現出骨髓腔的稀疏,這種溶骨型的破壞,既無(wú)明顯的膨脹又無(wú)骨膜反應,隨著(zhù)發(fā)展,骨內外呈現出不規則的、有反應性骨形成的溶骨影像,呈蟲(chóng)噬樣、溶冰樣或“一掃光”樣骨破壞,易發(fā)生部分或完全性病理性骨折,也有少部分人伴骨膜反應和軟組織腫塊影像表現。前列腺癌、肺癌、胃癌、和近半數的乳腺癌的骨轉移表現為成骨型,破壞區顯示不規則致密陰影,邊界不清,其間骨小梁紊亂、增厚、粗糙,很少有骨膨脹和骨膜反應。混合型兼溶骨和成骨型骨破壞的X線(xiàn)表現。
成神經(jīng)纖維瘤的骨轉移常發(fā)生于顱骨、股骨、脛骨、肱骨及骨盆,常可見(jiàn)到骨膜反應。
非典型的骨轉移瘤X線(xiàn)表現可以有酷似骨肉瘤那樣的高度骨膜反應和不規則的新生骨,部分發(fā)展緩慢的腎癌和甲狀腺癌骨轉移可以表現出界限較清楚、皮質(zhì)菲薄、膨脹樣骨壞死,類(lèi)似骨巨細胞瘤樣的X線(xiàn)表現。影像學(xué)特點(diǎn)。
(3)不同部位的轉移性骨腫瘤:平片表現各異。
①骨盆:骨盆轉移瘤的病灶常早發(fā)于髂骨翼及髖臼附近,溶骨型的轉移灶開(kāi)始呈局限性骨質(zhì)疏松,很快發(fā)展為蟲(chóng)蛀狀、斑片狀、穿鑿狀溶骨破壞乃至大片骨質(zhì)缺損,病灶邊界不明顯,可累及恥骨,很少有骨膜反應,偶見(jiàn)肥皂泡狀溶骨性破壞。成骨型則表現為斑點(diǎn)狀或棉球狀密度增高陰影。成骨性轉移病灶一般在髖臼底部顯示骨質(zhì)增厚改變,向恥骨和髂骨蔓延,呈斑點(diǎn)狀、塊狀密度增高陰影,亦可累及骶尾椎,邊緣可有新骨形成。
②脊柱:溶骨性轉移病灶常可引起椎體不同程度的破壞,椎體常呈楔形或扁平改變,相鄰的椎間隙一般保持完整。附件的轉移病灶也常見(jiàn)到。成骨性轉移病灶使椎體呈斑點(diǎn)狀或塊狀密度增高或象牙質(zhì)狀改變。
脊柱轉移瘤早期不易發(fā)現,溶骨型轉移病灶早期常僅表現為一個(gè)或數個(gè)椎體的骨質(zhì)疏松,可表現為連續或跳躍幾個(gè)椎體,或普遍性的疏松,常在合并病理性骨折后被診斷。椎體壓縮變扁或成楔狀,可累及到附件,椎旁有陰影,椎間隙正常。成骨型轉移灶的椎體呈斑點(diǎn)狀密度增高影像,少數為象牙樣改變。
③顱骨:溶骨性轉移病灶常呈多發(fā)性穿鑿樣或鼠咬狀骨質(zhì)破壞,亦可為局限性片狀骨質(zhì)破壞。在顱底可有鞍痛,鞍底甚至蝶骨骨質(zhì)破壞。
顱骨轉移瘤多為溶骨型,可表現為單個(gè)或分散的多個(gè)界限清楚的溶骨破壞區或大的界限不清的骨缺損,病灶常同時(shí)累及內外板可侵及皮下組織。
④肋骨:多為溶骨性,對放射線(xiàn)敏感的轉移性骨腫瘤在放射治療后,常常可見(jiàn)骨質(zhì)增生修復的成骨性反應。
⑤股骨上端及肱骨上端的骨轉移:以溶骨性骨破壞合并病理性骨折為多見(jiàn)。骨折可以在股骨頸、粗隆間或粗隆下。
2.核素掃描及γ閃爍顯像 該檢查對轉移瘤的診斷價(jià)值較大,方便實(shí)用,可早期發(fā)現,準確定位,了解轉移灶的數量等,為臨床治療的選擇提供幫助。目前該檢查已為骨轉移瘤常用的檢查之一。可以發(fā)現早期的轉移癌,比X線(xiàn)發(fā)現早半年左右,因此是診斷轉移癌必不可少的手段。診斷骨轉移瘤是通過(guò)放射性攝取的增多(濃集)或少(稀疏)來(lái)實(shí)現的,凡出現多發(fā)濃集灶者提示骨轉移可能性大,單發(fā)濃集灶也有相當多的病例為轉移灶。其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高、骨轉移瘤的檢出率可達90%以上,且早于X線(xiàn)約3~6個(gè)月發(fā)現病灶;缺點(diǎn)是病人接受輻射劑量大,特異性差。如對濃集灶進(jìn)行X線(xiàn)檢查,可降低假陽(yáng)性率,提高診斷符合率。
3.CT 可對判斷有否腫瘤并準確定位,及其與周?chē)M織的關(guān)系提供幫助,對于腫瘤的性質(zhì)應結合臨床來(lái)判斷。對骨痛處經(jīng)X線(xiàn)及全身ECT檢查的可疑病灶可行CT檢查,必要時(shí)并用含碘造影劑,以使血管及病灶的密度增高,同時(shí)增加組織間、正常組織與病灶間的對比度,即所謂的“增強”,CT診斷的優(yōu)點(diǎn)在于能很好地顯示病變的橫斷面結構及其周?chē)M織關(guān)系,能清楚地提供早期輕微骨結構破壞及軟組織塊的情況,為診斷、手術(shù)方案的制訂、預后的評估、為查找原發(fā)病灶、CT指引下的定位穿刺活檢提供幫助。對脊柱轉移瘤,可以清楚地顯示突入椎骨內瘤組織造成的硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫情況,CT增強掃描可進(jìn)一步了解轉移瘤血供情況。
4.MRI MRI診斷骨轉移瘤比X線(xiàn)、CT、ECT更敏感,其優(yōu)點(diǎn)是:①可行三維成像,定位準確;②檢查范圍廣,對于早期發(fā)現和準確診斷四肢、骨盆、脊椎的轉移瘤有獨到的優(yōu)點(diǎn),它能顯示縱軸上的侵犯范圍,髓腔內原發(fā)灶和轉移灶,顯示跳躍性轉移灶等;③可直接顯示受累血管情況,不需注射造影劑;④正常組織與轉移瘤顯示的對比度好;⑤顯示骨髓破壞比較清楚;⑥無(wú)放射性損傷。
大多數骨轉移瘤在T1加權像為低或等信號,T2加權像為高信號,但由于骨轉移瘤的表現型不同,MRI的信號特點(diǎn)亦不同,不同部位的表現亦不同,如肺癌成骨轉移到骨盆上出現的“靶征”,脊柱轉移瘤出現的“跳躍征”、“椎間盤(pán)嵌入征”、“椎間隙擴大征”等。對椎旁及硬膜外腫塊、硬膜囊受壓脊髓及其繼發(fā)改變、神經(jīng)根均能清晰地顯示。
一些作者比較了X線(xiàn)、CT、MRI、ECT及紅外熱像技術(shù)對骨轉移瘤的診斷作用,多數作者的經(jīng)驗是,ECT及紅外熱像技術(shù)是骨轉移瘤有效的全身檢查方法,但假性率高,定位差;ECT對人體有放射性損害而紅外熱像技術(shù)對人體無(wú)任何損害;X線(xiàn)敏感性低,當紅外及ECT陽(yáng)性時(shí),可進(jìn)一步做X線(xiàn)檢查;CT及MRI對以上檢查不能確診者是可選擇的可靠方法,MRI是顯示骨髓最佳影像方法,且能三維成像,顯示早期骨轉移最敏感,能準確顯示侵犯部位及范圍,對脊柱轉移瘤是最佳的影像檢查方法。
5.B超檢查 由于B超之聲波在正常骨表面幾乎完全被反射,在骨組織中衰減而難以穿透組織,只有在病理的情況下聲波才可穿過(guò)病骨。因此,B超更適用于以溶骨型骨破壞為主的骨轉移瘤。其聲圖表現為腫瘤低回聲區內光點(diǎn)呈較均勻斑點(diǎn)狀回聲或不規則強回聲光點(diǎn)、光斑或呈液性回聲暗區,伴有較密集的光點(diǎn),其優(yōu)點(diǎn)可直接觀(guān)察轉移灶大小,引導穿刺活檢。
6.血管造影檢查 血管造影可顯示典型的惡性改變影像,如血運豐富、毛細血管增生,但雜亂無(wú)章,有“血管湖”現象等。亦可在造影的同時(shí)行介入治療。
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