先天性視網(wǎng)膜劈裂癥 的檢查：

眼底熒光血管造影

1.基因檢查 本病的基因已被繪制到X染色體的短臂遠端，特別是Xp22.1-p22.2。盡管這種疾病在眼底有改變，在遺傳異質(zhì)上卻無(wú)證據。大量有關(guān)改進(jìn)RS區遺傳圖譜繪制解決的文獻已報道。有一芬蘭患者的研究報告為，RS臨界區已縮窄到0.2～0.3cm，在標記DXS418和HYAT1之間。伴隨于檢眼鏡和ERG的檢查，以DNA為基礎的診斷有助于本病雜合子攜帶者，也可用于患病嬰兒的早期診斷。與本病有關(guān)的基因已鑒別出，并且考慮稱(chēng)為XLRSI(X連鎖的視網(wǎng)膜劈裂癥Ⅰ)的變異導致男性的疾病。
2.組織病理學(xué)檢查 光電鏡下可見(jiàn)視網(wǎng)膜劈裂位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞層。視網(wǎng)膜主要沿著(zhù)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)纖維層裂開(kāi)，形成劈裂腔，劈裂腔沿周?chē)囊暰W(wǎng)膜組織延伸。劈裂內層主要由視網(wǎng)膜內界膜(internal limiting memberane)、部分Müller細胞及血管組織構成，這些膠原組織在視網(wǎng)膜有血管部位變厚。劈裂外層則包含內顆粒層、外顆粒層、外叢狀層和感受器細胞層，外層由于神經(jīng)膠質(zhì)增生而變厚。在劈裂區域，完整的膠質(zhì)細胞和神經(jīng)纖維層通常不明顯，但雙極細胞及光感受細胞層是完好的。內顆粒層往往變薄，但可呈雙層，視網(wǎng)膜內層變厚，結構紊亂，許多劈裂部位的內層、外層及鄰近劈裂腔的視網(wǎng)膜均發(fā)現大量的嗜酸性無(wú)定形物質(zhì)構成。透射電鏡下發(fā)現在鄰近劈裂腔內層及外層的細胞外間隙中有細絲狀物質(zhì)存在，實(shí)驗證明細絲即是光鏡下所見(jiàn)的無(wú)定形物質(zhì)。Gottinger觀(guān)察到在周邊視網(wǎng)膜囊樣變性和老年性視網(wǎng)膜劈裂的患者中，也有相同的具有交叉條紋的直徑為8～12nm細胞外細絲，但這些細絲與玻璃酸敏感的黏多糖起顯色反應，與Gondon等在視網(wǎng)膜劈裂患者中發(fā)現的物質(zhì)不同。
對本病摘除的眼球進(jìn)行研究，發(fā)現裂孔出現在視神經(jīng)纖維層。在視網(wǎng)膜可見(jiàn)周期性無(wú)定型物質(zhì)。超微結構下這種無(wú)定型物質(zhì)由直徑為11nm的細絲組成。視網(wǎng)膜內的細絲是因Müller細胞的缺陷所致，而這些細胞外的聚積物又會(huì )引起這些細胞的變性及接下來(lái)的劈裂形成。缺陷的Müller細胞產(chǎn)生的神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白和可能為S100的蛋白，積聚于視網(wǎng)膜內。
1.熒光血管造影 可見(jiàn)黃斑中央凹有擴張的毛細血管和透見(jiàn)熒光斑點(diǎn)，說(shuō)明此處色素上皮有萎縮，但無(wú)典型滲漏。在黃斑劈裂造影顯示無(wú)染料滲漏至這些囊樣區，這顯然不同于微囊狀黃斑水腫。在周邊視網(wǎng)膜劈裂與正常視網(wǎng)膜交界處可見(jiàn)顯著(zhù)毛細血管擴張，末梢血管卷曲和異常的血管交通。這些擴張的和異常的血管有明顯的熒光素滲漏，使局部形成強熒光區，說(shuō)明此處血管滲透性有改變。
2.光學(xué)相干斷層掃描(OCT) 本病的OCT圖像表現為典型的黃斑區囊樣改變，伴斜形或垂直的橋狀組織相連。后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層之間分離，其間有橋狀組織相連。紗膜樣改變的OCT圖像為內層神經(jīng)上皮增厚與外層神經(jīng)上皮分離。OCT對視網(wǎng)膜劈裂癥具有高度特異性，清晰地顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮間分離(圖8)。
3.視野 本病癥常有相對性中心暗點(diǎn)。黃斑型視網(wǎng)膜劈裂的中心區可有一小環(huán)形暗點(diǎn)。低平的視網(wǎng)膜劈裂區往往不易查出視野缺損，因在劈裂的兩層之間仍有神經(jīng)纖維聯(lián)結。
4.視網(wǎng)膜電圖(ERG) 在本病癥中，ERG檢查具有特征性和診斷意義。由于視網(wǎng)膜劈裂癥眼底表現成多形態(tài)，根據眼底檢查診斷會(huì )有困難。在這種病例中，ERG可以輔助診斷。與a波相比b波振幅呈現出不成比例的下降，是本病癥的特征。在疾病早期或輕度病情時(shí)，可觀(guān)察到b波振幅下降伴擺動(dòng)的可能性及a波無(wú)改變，b波與a波振幅之比出現更大程度的減小。因ERG是整合的反應，所以異常的ERG表明黃斑外周視網(wǎng)膜擴散性受影響，甚至局限于黃斑部的可見(jiàn)異常的病例中。當疾病進(jìn)展和感受器變性時(shí)，a波振幅也變得更小。然而，b波振幅下降也會(huì )增加，因而低的b/a波幅之比通常維持。當視網(wǎng)膜劈裂癥更加進(jìn)展和眼底呈現廣泛色素團和眼底下半部或更廣泛區域的視網(wǎng)膜血管消失時(shí)，ERG的b波可以完全消失，僅留下小a波或PⅢ成分。伴隨疾病的進(jìn)一步發(fā)展，a波也消失，使ERG完全記錄不到。黃斑部ERG也顯示低b/a波幅比例伴減低擺動(dòng)的可能性。在黃斑變性進(jìn)展的病例中，黃斑ERG無(wú)法記錄到。
本病的ERG具有特征性改變，有助于本病診斷。ERG a波振幅正常，b波比a波下降更甚，使a與b波比例(b/a)常小于正常。用相當高的白光刺激下記錄ERG，b波常低于基線(xiàn)，甚至在黃斑區的本病，b波也不正常。當眼底廣泛受累時(shí)，a波及b波均很小，b/a比例仍低。在病變發(fā)展的患眼中，b波嚴重降低至不可記錄，只剩下小a波。最嚴重病例連a波也未能測出，ERG完全無(wú)法記錄。OPs波顯著(zhù)降低或消失，絕對閾值測驗(absolute threshold profile)可在正常范圍內。應用多焦ERG對正常對照眼和視網(wǎng)膜劈裂眼進(jìn)行比較兩者之間的差異，結果對照組和視網(wǎng)膜劈裂組6個(gè)環(huán)形視網(wǎng)膜區域平均反應密度值或潛伏期比較均顯示差異有非常顯著(zhù)性的意義。視網(wǎng)膜劈裂患者多焦ERG三維圖皆表現為多處局部性振幅降低，中央高峰反應消失或降低，其6個(gè)環(huán)形視網(wǎng)膜區域反應密度值的P1/N波比值不同于全視野ERG的b/a波比值。視網(wǎng)膜劈裂患者多焦ERG三維圖皆表現多處局部性振幅降低，與患者黃斑區多處小囊腫的存在或破裂造成的局部性功能損害有關(guān)，可以認為是本病的一個(gè)有特色的改變。
在本病的早期或輕度病例中當ERG已明顯壓低時(shí)，暗適應、視桿和視錐細胞的絕對閾值，僅輕微損傷。女性雜合子攜帶者通常檢眼鏡和視網(wǎng)膜電圖的檢查為正常，但是出現中心凹附近的內界膜皺褶，或者與男性患者相似的周邊視網(wǎng)膜的變性和神經(jīng)膠質(zhì)過(guò)多癥。然而這些異常的大部分表現為非特異性和非一致性。
5.眼電圖(EOG) 本病EOG中光峰/暗谷比值尚保持正常直到最晚期，EOG光峰可嚴重受損。ERG與EOG測驗結果表明，在本病最初，感光細胞功能尚保存較好，劈裂內層不正常，一段時(shí)期以后才影響光感受器。
6.暗適應 本病患者暗適應中錐體、桿體閾值均升高，甚至患黃斑部視網(wǎng)膜劈裂者也同樣有所改變。