急性髓細胞白血病 的檢查：

染色體 氧化醋酸AS-D萘酚酯酶染色 骨髓象分析 FBC玫瑰花試驗

1.外周血 外周血白細胞可以正常、升高或減少，各占1/3的比例。但不論白細胞總數是多少，其中白血病胞占了85%。有10%～15%的AML病例患病時(shí)的外周血白細胞數超過(guò)100×109/L，即高白細胞癥，多見(jiàn)于M4或M5型的患者，常伴肺部、中樞神經(jīng)系統浸潤、腫瘤溶解綜合征和白細胞黏滯癥，屬高危型，預后差。極少數患者外周血白血病細胞大于30%，而骨髓中少于30%，未達到急性白血病診斷標準，稱(chēng)之為外周血型急性白血病，其中部分病例的骨髓白血病細胞數可能在隨后的幾個(gè)月內高，對這些患者尤其老年AML患者，在外周血血小板和粒細胞減少并具有明顯危險性時(shí)(血小板<20×109/L，粒細胞<1×109/L)，可以暫緩化療。
2.骨髓象 多數患者極度增生，正常造血細胞被白血病細胞取代;少數患者骨髓增生低下，但原始細胞仍在30%以上。白血病細胞常有形態(tài)異常和核、漿發(fā)育不平衡。如胞質(zhì)內發(fā)現Auer小體，更有助于排除ALL而確診為AML。有時(shí)可遇骨髓干抽現象，原因是白血病細胞極度積聚，致骨髓過(guò)分黏稠，或合并骨髓纖維化所致，此時(shí)須做骨髓活檢確診。
根據形態(tài)學(xué)和細胞化學(xué)特點(diǎn)，1976年FAB協(xié)作組指定了急性白血病分型診斷標準，并于1985年進(jìn)行了修訂和擴充。
3.細胞化學(xué)染色 細胞化學(xué)染色可補充形態(tài)學(xué)的不足，在急性白血病的類(lèi)型鑒別上起著(zhù)重要作用。常用的細胞化學(xué)染色方法包括髓過(guò)氧化物酶染色(MPO)、蘇丹黑B染色(SBB)、氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)、α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)、α-醋酸萘酚酯酶染色(α-NAE)、過(guò)碘酸-雪夫染色(糖原染色、PAS)、酸陛磷酸酶染色(ACP)、堿性磷酸酶染色(NAP)、溶菌酶等方法。必要時(shí)可做酯酶雙染色和Phl(φ)小體等。
4.電鏡檢查 電鏡檢查通過(guò)觀(guān)察細胞的超微結構，提高急性白血病形態(tài)學(xué)分類(lèi)的正確性。急性粒細胞白血病、急性單核細胞白血病、急性淋巴細胞白血病和巨核細胞白血病的白細胞相互之間的鑒別，可借助電鏡細胞化學(xué)染色來(lái)明確診斷。目前電鏡細胞化學(xué)染色有MPO染色和血小板過(guò)氧化物酶(PPO)等。其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高，特異性高，能揭示白血病細胞部分早期分化特征。例如MPO反應對非常幼稚的原粒細胞白血病最具診斷價(jià)值，AML的原粒細胞對MPO反應強陽(yáng)性( )，原粒細胞對MPO的反應不僅限于顆粒，亦見(jiàn)于內質(zhì)網(wǎng)、核膜和高爾基體;急性單核細胞白血病原始細胞反應弱陽(yáng)性( )，部分細胞陰性;而急性淋巴細胞白血病和巨核系的原始細胞均無(wú)反應。PPO陽(yáng)性反應是巨核細胞和血小板的特有標志，巨核細胞對PPO反應為陽(yáng)性( )，而急性粒細胞白血病、急性單核細胞白血病和急性淋巴細胞白血病的原始細胞均陰性。
5.細胞免疫表型 常用的髓細胞系抗體為MPO、CD33、CD13、CDllb、CDl5、CD14，其他與髓系相關(guān)的抗體是CD34、HLA-DR等，抗血型糖蛋白單抗以及抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb(CD41a、CD41b、CD61、CD42a、CD42b)分別被認為是鑒別M6和M7型ANLL敏感而特異的單抗，90%以上M3型ANLL以CD33 、HLA-DR為特點(diǎn)，CDl4是單核細胞特異性抗體，然而敏感性不夠高，在M4和M5型ANLL中，陽(yáng)性率約占70%。急性髓細胞系膜標志與FAB分型關(guān)系可見(jiàn)表5。以上髓細胞免疫分型同樣有助于慢性粒細胞白血病急變類(lèi)型的鑒別。
6.細胞遺傳學(xué)檢查 通過(guò)傳統方法檢測，有50%±10%的AML病例有異常的染色體核型，而染色體顯帶分析，熒光原位雜交(FISH)等細胞遺傳學(xué)技術(shù)及聚合酶鏈反應(PCR)、Northern、Southern及Western印跡等分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應用，使人們對急性白血病細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)有了更深入的認識。(1)染色體結構異常：
①t(8;21)(q22;q22)和inv(16)(p13;q22)：是初治AML患者中的最常見(jiàn)的細胞遺傳學(xué)異常。t(8;21)占青年和兒童AML患者發(fā)病率的5%～10%，主要與M2型密切相關(guān)，同時(shí)也可見(jiàn)于M1和M4的病例中。在成人白血病，t(8;21)的存在表明該患者對化療反應良好，緩解率高，中位生存時(shí)間長(cháng)，但在兒童白血病，t(8;21)的存在表明患者對治療反應差。伴隨inv(16)和t(16;16)的AML病例有其獨特的形態(tài)學(xué)表現：即急性粒單細胞白血病和M4E0，占成人和青年AML的10%～12%，嗜酸細胞>5%。多數伴inv(16)的AML病例，特別在有AML-M4-E0型樣的形態(tài)學(xué)改變的預示著(zhù)有較好的預后，這一異常的染色體表達還可存在于其他的如M2，M4，M5分型的AML病例中。
②t(9;22)(q34;q11)：在初治AML的發(fā)生率占1%，t(9;22)通常單獨出現而不伴有復合染色體的改變，但有時(shí)伴t(9;22)易位的AML可出現-7及不同的三倍體。
③t(15;17)(q22;q21)：是M3(APL)的特異性染色體改變，見(jiàn)于90%以上的M3病例。1%～2%APL患者有t(11;17)易位，個(gè)別患者存在t(5;17)易位。具有典型t(15;17)的患者對全反式維A酸(ATRA)有良好的治療反應，而其他二型對ATRA無(wú)反應。
④11q23重排：累及11q23條帶重排形式的多見(jiàn)于A(yíng)ML(M4)、ALL、MDS和繼發(fā)于曾經(jīng)接受拓撲異構酶Ⅱ抑制劑而引起的AML。目前發(fā)現有大約30種的不同的染色體區帶可與11q23發(fā)生易位。例如t(11;19)常見(jiàn)于嬰兒白血病，經(jīng)誘導分化治療后具有髓系和淋巴系雙表型特征，說(shuō)明染色體易位可能發(fā)生在多能造血干細胞階段;在90%以上伴有11q23異常的白血病患者，可以累及不同的基因，一般認為，累及11q23上的MLL(ALL-1，HRX，Ht-2X)基因通常預后較差。
⑤inv(3)(q2l;q26)：伴inv(3)(q2l;q26)的AML是一個(gè)獨特亞群，常伴微小巨核細胞增多和異常血小板增生，這些血液學(xué)異常也可見(jiàn)于t(3;3)(q2l;q26)的病例。累及3q異常的血液病患者預后通常較差。
(2)染色體數量異常：
①+8：是AML最常見(jiàn)的核型改變，約占AML患者核型異常的20%。+8作為原發(fā)改變多見(jiàn)于M1、M4和M5，在M3型中較少見(jiàn)，而作為繼發(fā)改變，多見(jiàn)于M3型，也偶見(jiàn)于M2型。
②+21：有1%的發(fā)生率，而且多發(fā)生于同時(shí)有del(5q)，-7染色體改變的AML病患。
③-7：在A(yíng)ML患者中有1%～3%的發(fā)生率，其出現可能與接觸某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，伴有-7的AML患者對治療不敏感，并代表該疾病的不良預后。
④-5：與毒物接觸有關(guān)，常見(jiàn)于治療相關(guān)的AML(t-AML)。
⑤性染色體減少：常見(jiàn)于M2型，伴隨t(8;21)。作為單一核型異常，-X明顯比-Y少。在臨床上，骨髓細胞-Y往往代表正常男性老年化現象，但有時(shí)是腫瘤細胞惟一的核型改變。
7.分子生物學(xué)檢測 有的融合基因如PML-RARα、AMLl-ETO需要用分子生物學(xué)技術(shù)才會(huì )予以確診(即所謂MCIM分型)，或觀(guān)察殘余白血病。而有的如前文所述，單基因如N-RAS、K-RAs和BCL-2等癌基因和腫瘤抑制基因RB1和p 53等質(zhì)或量的表達異常可能與某些AML的發(fā)生有關(guān)。這些基因檢測對預測AML的預后有一定價(jià)值。
(1)p53：p53在A(yíng)ML中的表達低，往往預示預后差。
(2)nm-23 ：nm-23-H1、nm-23-H2mRNA在A(yíng)ML、CML-BC中，水平增高，在CML-CP則正常，nm-23-H1和nm-23-H2在有染色體異常AML-M2和AML-M3中的表達比無(wú)染色體畸變的其他類(lèi)型的AML亞型低;而在A(yíng)ML-M6病例中nm-23表達水平極高。
(3)BCL-2：在A(yíng)ML中，M1、M2亞型的BCL-2表達高于M3、M4、M5，并且高表達者生存時(shí)間短，化療效果差。
(4)p16：AML中p16的同源基因p15功能滅活率高達86%，另外，初治和復發(fā)AML其骨髓細胞p16表達活性明顯低于正常對照和處于長(cháng)期緩解AML的骨髓細胞。
(5)WT-1：白血病患者診斷初期的骨髓中的WT-1基因呈高度表達，而當該患者經(jīng)過(guò)治療臨床達到緩解后，WT-1基因消失，有研究者動(dòng)態(tài)觀(guān)察了33例白血病患者(26例AML患者，7例ALL患者)和6例正常人的外周血中的WT-I基因表達，發(fā)現6例正常人均未檢測出WT-1轉錄的最低水平(<10-4)，而3l例(93.9%)白血病患者的WT-l在疾病初期呈不同水平的表達(10-4～101)，而且WT-l基因的表達在A(yíng)ML和ALL無(wú)差異，研究者又隨訪(fǎng)檢測了31例獲得CR后的白血病患者的外周血的。WT-1水平表達，共有5例病例復發(fā)，(其中2/18例患者并不能檢測出WT-1表達，而3/13患者檢測出低水平的WT-1表達)，該5例患者中的3例在復發(fā)時(shí)WT-1表達再次升高，提示T-1是一敏感的腫瘤標記，能用于監測白血病患者經(jīng)化療或CR后的微小殘留病灶。
1.一些AML患者的血清和尿液中的乳酸脫氫酶(LDH)和溶菌酶升高，而這些指標的升高表示著(zhù)腫瘤相應的負荷量，多見(jiàn)于M5和M4型患者。鈣代謝混亂相對少見(jiàn)，表現為高鈣血癥或低鈣血癥。可能與白血病細胞產(chǎn)生并釋放一些甲狀旁腺素樣物質(zhì)有關(guān)。
2.骨髓病理 白血病患者全身骨髓均有白血病細胞增生浸潤，肉眼可見(jiàn)骨髓呈棕色，或灰白略帶綠色膿樣色澤，如有出血則呈暗紅色或紅褐色，白血病細胞增生嚴重時(shí)長(cháng)骨中的黃髓也可被紅髓所代替(即由白血病細胞增生所占據)。白血病常伴有骨小梁減少變細或蟲(chóng)蝕樣缺損，這與骨髓內壓力增高以及骨小梁供血不足有關(guān)。網(wǎng)狀纖維增多或膠原纖維增生。
3.凝血異常 出現DIC時(shí)可出現血小板減少，凝血酶原和部分凝血活酶時(shí)間延長(cháng)，血漿纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等的缺乏。
4.代謝異常 高尿酸血癥常見(jiàn)于白細胞數增高和誘導化療期患者，且與腫瘤溶解有關(guān)，但AML的高尿酸血癥發(fā)生率比ALL低;血清乳酸脫氫酶(LDH)可升高，尤其是M4、M5亞型，其增高程度一般也輕于A(yíng)LL;血清溶菌酶(1ysozyme)增高亦以M4、M5型多見(jiàn);過(guò)量溶菌酶可損傷腎近曲小管，加上白血病本身的代謝異常，抗生素、利尿劑等治療的影響可導致低鉀血癥;高鉀血癥的出現與腫瘤溶解及高尿酸血癥有關(guān);有時(shí)還可發(fā)生低鈣或高鈣血癥。