休克
休克 的檢查:
全血黏度 尿肌紅蛋白(UMb) 全血乳酸測定 二氧化碳總量(TCO2) 纖維蛋白原測定 紅細胞聚集性 中心靜脈壓測定(CVP) 等滲鹽水低壓灌腸試驗 血清鉀(K+,K) 血清白蛋白(ALB,A) 血清N-乙酰-β-氨基葡萄糖酶(NAG) 陰離子間隙(AG)
(一)血常規 大量出血后數小時(shí),紅細胞和血紅蛋白即顯著(zhù)降低;失水病人則發(fā)生血液濃縮、紅細胞計數增高、紅細胞壓積增加。白細胞計數一般增高,嚴重感染者大多有白細胞總數和中性粒細胞的顯著(zhù)增加,嗜酸性粒細胞可減少。有出血傾向和彌散性血管內凝血者,血小板計數可減少,血纖維蛋白原可減低,凝血酶原時(shí)間可延長(cháng),血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(3P試驗)或乙醇膠試驗陽(yáng)性。
(二)血液化學(xué) 血糖增高,血丙酮酸和乳酸增高,并有pH值降低,堿儲備降低,二氧化碳結合力降低。腎功能減退時(shí)可有血尿素氮和非蛋白氮等增高。血鉀亦可增高。肝功能減退時(shí)血轉氨酶、乳酸脫氫酶等可增高,肝功能衰竭時(shí)血氨可增高。動(dòng)脈血氧飽和度、靜脈血氧含量可下降。肺功能衰竭時(shí)動(dòng)脈血氧分壓顯著(zhù)降低,吸純氧亦不能恢復正常。
(三)尿常規 隨腎臟的變化尿中可出現蛋白、紅細胞和管型等。
(四)心電圖 可有冠狀動(dòng)脈明顯供血不足的表現,如ST段下降、T波低平或倒置,甚至可有類(lèi)似心肌梗塞的變化。原有心臟病者還可有相應的心電圖改變。
【輔助檢查】
(一)動(dòng)脈壓測定 除休克早期外,病人動(dòng)脈壓均降低。有時(shí)用袖帶血壓計測血壓時(shí),血壓已明顯下降或測不出,但病人一般情況尚好,尿量亦無(wú)明顯減少,如改用動(dòng)脈內直接測壓法測量可發(fā)現血壓無(wú)明顯降低,甚至正常。這是由于周?chē)苁湛s,袖帶測壓已不可靠之緣故。因此,在應用升壓藥物過(guò)程中,如單憑袖帶測壓作指標,有可能造成升壓藥使用過(guò)量,反而增加心臟負擔。故在測量血壓的同時(shí)應密切觀(guān)察病人的全身情況,如脈率、神志、四肢皮膚顏色和溫度、尿量等,以作全面的分析和判斷。如有條件,最好作動(dòng)脈穿刺插管直接測量動(dòng)脈壓。此外,測血壓應注意正常兒童血壓低于成人;有高血壓者,血壓數值下降20%以上或較原來(lái)血壓降低4kPa(30mmHg),應考慮血壓已降低。測壓處肢體局部腫脹壓迫動(dòng)脈,或肢體局部受壓致血流不暢等因素,也可影響測量血壓的正確性,應更換測量部位。
(二)中心靜脈壓測定 測定中心靜脈壓,有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克,因而對處理各類(lèi)休克、決定輸液的質(zhì)和量、是否用強心藥或利尿劑,有一定的指導意義。測定時(shí)將一根塑料管,通過(guò)靜脈穿刺法,經(jīng)周?chē)o脈送入上或下腔靜脈近右心房處,導管內滴注生理鹽水或5%葡萄糖液,并加入少許肝素,接用Y形管,在不測壓時(shí)可作為補液通路。測壓時(shí)應暫停呼吸,以腋中線(xiàn)第四肋間為"0"點(diǎn)水平。中心靜脈壓與右心室充盈壓成正比,在無(wú)肺循環(huán)或右心室病變的情況下,亦能間接地反映左心室舒張末期壓,它能反映心臟對輸液的負荷能力。但影響中心靜脈壓的因素還有很多,如血管收縮劑和擴張劑的應用、肺部疾患、心臟疾病以及"0"點(diǎn)水平的不準確等,須加以注意。
(三)肺楔嵌壓測定 肺楔嵌壓反映左心房平均壓,與左心室舒張末期壓密切相關(guān)。在無(wú)肺血管疾病或二尖瓣病變時(shí)測定肺楔嵌壓,有助于了解左心室功能,是估計血容量和監護輸液速度、防止發(fā)生肺水腫的一個(gè)很好的指標。近年來(lái)已廣泛應用一種頂端帶有氣囊的飄浮心導管(Swan-Ganz導管),通過(guò)周?chē)o脈,將其送至上腔或下腔靜脈近右心房處,向氣囊注入二氧化碳或空氣1.0~1.5ml,氣囊充氣后可隨血流飄浮進(jìn)入肺動(dòng)脈分支(無(wú)需在X線(xiàn)透視下進(jìn)行)。當氣囊放氣后,可記錄肺動(dòng)脈壓;氣囊再度充氣后,肺動(dòng)脈被阻塞,此時(shí)即可記錄肺楔嵌壓。
(四)心排血量測定 用帶有熱敏電阻的飄浮心導管,將心導管頂端置于肺動(dòng)脈,注射液體的開(kāi)口置于右心房,先抽出一些血液,使體外部分的心導管腔內的溫度增到體溫的水平,以溫度為0.5℃的冷生理鹽水10ml(或5%葡萄糖液)迅速從導管腔注入,用具有電子計算裝置的測定儀顯示出心排血量數字,可以反復而迅速地測定。
目前應用多用途的飄浮心導管,可同時(shí)測中心靜脈壓、肺楔嵌壓、肺動(dòng)脈壓及心排血量,如導管帶有鉑電極必要時(shí)可記錄心腔內心電圖或行心腔內起搏,一般導管放置時(shí)間不能超過(guò)72小時(shí)。
(五)尿量測定 留置導尿管連續觀(guān)察排尿情況,要求每小時(shí)尿量多于20~30ml。若不到此數,提示腎血流不足,腎功能趨于衰竭。
(六)微循環(huán)灌注情況檢查
1、皮膚與肛門(mén)溫度的測定 休克時(shí)皮膚血管收縮,故皮膚溫度常較低;由于皮膚血管收縮不能散熱,故肛溫常增高。如二者溫差在1~3℃之間,則表示休克嚴重(正常在0.5℃左右)。
2、紅細胞壓積 當周?chē)┥已募t細胞壓積高出中心靜脈血紅細胞壓積的3Vol%時(shí),則表示有顯著(zhù)的周?chē)苁湛s。這種差別變化的幅度常表示微循環(huán)灌注惡化或好轉的程度。
3、眼底和甲床檢查 眼底檢查可見(jiàn)小動(dòng)脈痙攣與小靜脈擴張,嚴重時(shí)可有視網(wǎng)膜水腫。在指甲上加壓后放松時(shí)可見(jiàn)毛細血管內血液充盈的時(shí)間延長(cháng)。
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