過(guò)敏性肺炎

(一)發(fā)病原因
過(guò)敏性肺炎的發(fā)生主要是有機塵作為免疫原。其顆粒應小于5～6μm。因為大于這個(gè)直徑的顆粒多數沉積于上呼吸道或大的支氣管，只有反應原進(jìn)入小氣道和肺泡后并進(jìn)入周?chē)谓M織才能引起肺泡炎。進(jìn)入肺泡的反應原微粒達到一定量時(shí)肺組織才產(chǎn)生強烈免疫反應而引起過(guò)敏性肺泡炎。Lacey估計農民吸入由發(fā)霉的干草污染的空氣每分鐘可達到75萬(wàn)個(gè)微粒沉積于肺泡壁而致病。每1mg發(fā)霉的蔗渣中含有5億個(gè)真菌孢子。據統計目前能引起過(guò)敏性肺炎的抗原已知有機塵至少在40種以上。
(二)發(fā)病機制
人類(lèi)暴露于過(guò)敏原后產(chǎn)生癥狀和體征。據目前研究主要集中于Ⅲ型免疫復合物反應和Ⅳ型細胞介導的免疫機制。免疫復合物反應性疾病一般在暴露于過(guò)敏原后4～6h，開(kāi)始有癥狀發(fā)生。它多與抗體有關(guān)，過(guò)敏性肺炎用免疫沉淀法或酶聯(lián)免疫法常可檢查出IgG、IgA、IgM抗體的存在。繼續接觸則抗體的滴定度上升，脫離抗原的接觸后抗體的滴定度下降，癥狀減輕。各家報道過(guò)敏性肺炎沉淀反應陽(yáng)性率變異性非常大。Pepys和Jenkins報道90%農民肺沉淀抗體陽(yáng)性，而Granf觀(guān)察只有50%農民肺的血清有沉淀抗體。經(jīng)臨床表現和實(shí)驗室檢查對照分析發(fā)現陽(yáng)性沉淀反應和臨床癥狀急性發(fā)作程度的嚴重性有一定相關(guān)性。把農民肺按臨床癥狀表現分為急性和慢性?xún)山M，發(fā)現急性發(fā)作組沉淀反應多數陽(yáng)性而慢性病人則只有半數陽(yáng)性。目前已經(jīng)明確沉淀素只反映對有機塵的暴露程度，其暴露愈嚴重，沉淀抗體越多。多數人暴露于有機塵后沉淀素即陽(yáng)性但不一定有癥狀。例如30%～40%的飼?shū)澱邔B(niǎo)抗原的沉淀素陽(yáng)性而無(wú)任何癥狀，同樣健康農民暴露于發(fā)霉的干草后18%～50%的人有抗體存在。無(wú)癥狀的接觸發(fā)酵麥芽工人10%～15%有陽(yáng)性血清反應。對蔗渣提取物沉淀素反應不但蔗渣肺病人的血清陽(yáng)性，而凡是吸入過(guò)蔗渣的健康工人都可查出沉淀素的存在。故當前得出一個(gè)結論，沉淀素的存在對過(guò)敏性肺炎已不再存在診斷的價(jià)值。由于沉淀素經(jīng)常存在于無(wú)癥狀的病人，而導致某些權威人士做出沉淀素在過(guò)敏性肺炎的發(fā)病機制中不起作用的結論。Lee等(1983)報道48例澳洲長(cháng)尾小鸚鵡飼養者停止接觸后繼續觀(guān)察沉淀素的水平，發(fā)現血清沉淀素下降者，半數比那些血清沉淀素繼續上升者的癥狀并無(wú)好轉的表現，也提示沉淀素在過(guò)敏性肺炎發(fā)病機制中不起重要作用。雖然抗原抗體反應存在爭議，但Ⅲ型過(guò)敏反應確實(shí)發(fā)生于過(guò)敏性肺炎的致病過(guò)程，至少有組織學(xué)改變與之有關(guān)。
1.免疫熒光檢查證實(shí)細支氣管壁和沿肺泡毛細血管有抗原抗體復合物沉積。
2.農民肺與飼?shū)B(niǎo)肺活動(dòng)性過(guò)敏性肺泡炎都有皮膚遲緩反應發(fā)生，皮膚活檢也證實(shí)有免疫球蛋白和補體的沉積并在這個(gè)反應的同時(shí)伴有補體的消耗。
3.Arthus反應可作為診斷試驗。
4.過(guò)敏原提取物吸入誘發(fā)激發(fā)試驗的陽(yáng)性反應，它可以產(chǎn)生兩種反應：
(1)即刻反應：其表現為支氣管痙攣及發(fā)熱者于3～4h內緩解。
(2)遲緩反應：4～6h后發(fā)生，24～48h緩解。有些病人雖有支氣管痙攣但肺功能還是限制性通氣障礙。全身反應包括發(fā)熱、寒戰、無(wú)力和厭食等。激發(fā)試驗不僅使急性型過(guò)敏性肺炎陽(yáng)性，那些起病隱匿者亦可陽(yáng)性。
最近在動(dòng)物和病人的肺泡灌洗液研究證實(shí)了Ⅳ型變態(tài)反應或遲發(fā)超敏反應在過(guò)敏性肺炎發(fā)病中也起到一定作用。
有一組研究證實(shí)18例飼?shū)B(niǎo)肺病人有細胞免疫反應，用鴿子和長(cháng)尾小鸚鵡的血清稀釋液能抑制吞噬細胞的游走，幾個(gè)實(shí)驗都顯示其病變?yōu)榧毎閷У拿庖叻磻o(wú)論是農民肺還是飼?shū)澱叻纹浞闻莨嘞匆褐械牧馨图毎黠@增加。抗原引起的肺泡炎初期為中性粒細胞占優(yōu)勢但后期為淋巴細胞增加，但結節病的淋巴細胞增加是以CD4為主而過(guò)敏性肺炎的淋巴細胞增加是以CD8為主，但周?chē)牧馨图毎诸?lèi)正常。另一組研究發(fā)現過(guò)敏性肺炎患者肺泡灌洗液中肥大細胞比正常對照組多1000倍，提示本病肥大細胞脫顆粒對肺免疫細胞數目的調節起一定作用。
總之過(guò)敏性肺炎的發(fā)展，局部免疫調節機制在肺而不是在周?chē)h(huán)血中。暴露于抗原的農民肺和飼?shū)澱叻蔚姆闻莨嘞匆褐辛馨图毎咛崾颈静∈怯屑毎庖呓閷У募不肌?br /> 過(guò)敏性肺炎雖然病原很多，但在組織學(xué)上的改變非常近似，多數不能從組織形態(tài)學(xué)上鑒別，只有少數例外如楓樹(shù)病的真菌、蔗渣肺的植物纖維、軟木的軟木塵等在病變的組織內發(fā)現可作為鑒別的證據。病理學(xué)特征決定于過(guò)敏原暴露的程度及部分決定于取活檢時(shí)病程是處于早期還是處于晚期。農民肺接觸發(fā)霉的干草36h后組織學(xué)改變?yōu)槊毠艹溲诜闻輧群托獾赖闹車(chē)⒅械却笮⊙鼙诘闹車(chē)兄行粤＜毎⑹人峒毎⒘馨图毎櫋晒饷庖叩难芯匡@示IgM、IgG和補體C3在上述血管沉積，因之有人認為它代表血管炎性病變。這些病理改變可能與Arthus反應有關(guān)。急性病后期表現為細支氣管炎與肺泡炎同時(shí)伴肉芽腫形成。除肺泡炎外，在間質(zhì)有炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主伴有組織細胞、漿細胞、中性粒細胞和嗜酸細胞。炎性浸潤為點(diǎn)片狀分布，受累的支氣管周?chē)闻萸粌瘸Ｓ信菽淌杉毎赡転槔^發(fā)性閉塞性細支氣管炎。大約有2/3的病例有肺泡上皮和毛細血管內皮的損傷。其中肺泡腔內有中性粒細胞混有蛋白樣物質(zhì)或肺泡腔內含有疏松結締組織團塊估計可能是成熟的膠原和肺泡纖維化的早期。66%～70%有肉芽組織形成。外形多不規則，在肉芽腫周?chē)鸁o(wú)纖維化且邊界不清。細支氣管炎也是一個(gè)常見(jiàn)的表現。
由于本病的嚴重程度和患者接觸過(guò)敏源的頻度，肺的損傷可以有不同程度的纖維化。急性炎癥的早期輕度的纖維化為點(diǎn)片狀分布，只在顯微鏡下能見(jiàn)到纖維化的表現，而后期則可能進(jìn)展成大片致肉眼可見(jiàn)的病變呈纖維瘢痕，呈蜂窩肺。若脫離接觸，肉芽腫的病變可以消失。有一組報道10例活動(dòng)性農民肺5例肺穿刺活檢有肉芽腫，當癥狀消失后再作肺活檢，肉芽腫消失。
接觸有機粉塵的人群中只有少數人發(fā)生過(guò)敏性肺炎。提示發(fā)病者有易感性存在，可能與人類(lèi)白細胞抗原(HLA)有關(guān)。HLA可能是決定遺傳免疫反應的因素，在本病起一定作用。此只在農民肺和飼?shū)澱叻尾∪酥械玫阶C實(shí)，而其他的過(guò)敏性肺炎病人中并未發(fā)現這一關(guān)系。