流行性乙型腦炎

(一)發(fā)病原因
乙腦病毒屬于黃病毒科(Flaviviridae)病毒直徑40nm，核心30nm，成20面體結構，呈球形，電鏡下見(jiàn)此病毒含有正鏈單股RNA大約由10.9kb組成， RNA包裝于單股多肽的核殼C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特異性的中和及血凝抑制抗原決定簇，M和C蛋白雖然也有抗原性，但在致病機制方面不起重要作用。病毒分子量為4.2×106。用聚丙酰胺電泳分析乙腦病毒顆粒，發(fā)現至少有三種結構蛋白——V1、V2和V3，其分子量分別為9.6×10^3、10.6×10^3和58×10^3。V3為主要結構蛋白，至少含有六個(gè)抗原決定簇。乙腦病毒為嗜神經(jīng)病毒，在胞質(zhì)內繁殖，對溫度、乙醚、氯仿、蛋白酶、膽汁及酸類(lèi)均敏感，高溫100℃ 2 min或56℃ 30min即可滅活，對低溫和干燥的抵抗力大，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數年，病毒可在小白鼠腦內傳代，在雞胚、猴腎及Hela細胞中生長(cháng)及繁殖，在蚊體內繁殖的適宜溫度是25～30℃，已知自然界中存在著(zhù)不同毒力的乙腦病毒，而且毒力受到外界多種因素的影響可發(fā)生變化。
乙腦病毒的抗原性比較穩定，除株特異性抗原外，還具有一個(gè)以上的交叉抗原，在補體結合試驗或血凝抑制試驗中與其他B組蟲(chóng)媒病毒出現交叉反應。中和試驗具有較高的特異性，常用于組內各病毒以及乙腦病毒各株的鑒別。
另外，根據本病的發(fā)病季節和臨床特點(diǎn)，中醫學(xué)認為本病的主要原因是外感暑熱疫癘之邪侵襲人體所致，由于受邪的淺深和個(gè)體抗病能力的差異，因而臨床反映的病情有輕、重及險惡的區別。暑邪雖屬溫病范圍，但與一般溫病的傳變規律有所不同。乙腦的發(fā)病，尤其是重型病例，來(lái)勢急劇，有“小兒暑溫一經(jīng)發(fā)熱，即見(jiàn)猝然驚厥”的特點(diǎn)，因而衛、氣、營(yíng)、血各階段之間的傳變界限有時(shí)很難分辨。暑為陽(yáng)邪，易化火動(dòng)風(fēng)(高熱抽風(fēng))，風(fēng)動(dòng)生痰(抽風(fēng)昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生驚(痰堵氣道，促使抽風(fēng))，故“熱”、“痰”、“風(fēng)”三者是互相聯(lián)系，互為因果的病理轉歸，臨床即出現高熱、抽風(fēng)、昏迷等一系列癥狀，甚則可致正氣內損，正不勝邪，而發(fā)生“內閉外脫”的危象。暑多夾濕，故早期階段的某些病例中，由于暑濕郁阻，而見(jiàn)頭痛如裹，身熱不揚，胸悶嘔惡，神萎嗜睡等濕伏熱郁的證候。在疾病后期，由于暑邪傷氣、傷阻，筋脈失養，或因余熱未清，風(fēng)、痰留阻絡(luò )道而產(chǎn)生不規則發(fā)熱、震顫、失語(yǔ)、癡呆、吞咽困難、四肢痙攣性癱瘓等癥狀。少數重癥病例，因在病程中氣、陰耗損，臟腑、經(jīng)絡(luò )功能未能及時(shí)恢復，可留下后遺癥。
(二)發(fā)病機制
當人體被帶乙腦病毒的蚊蟲(chóng)叮咬后，病毒經(jīng)皮膚毛細血管或淋巴管至單核巨噬細胞系統進(jìn)行繁殖，達到一定程度后即侵入血循環(huán)，造成病毒血癥，并侵入血管內膜及各靶器官，如中樞神經(jīng)系統、肝、心、肺、腎等，引起全身性病變。發(fā)病與否主要取決于人體的免疫力及其他防御功能，如血腦屏障是否健全等。若腦部患有囊蟲(chóng)病時(shí)可以促進(jìn)腦炎的發(fā)生，病毒的數量及毒力對發(fā)病也能起一定作用，且對易感者臨床癥狀的輕重有密切關(guān)系。機體免疫力強時(shí)，只形成短暫的病毒血癥，病毒很快被中和及消滅，不進(jìn)入中樞神經(jīng)系統，表現為隱性感染或輕型病例，但可獲得終身免疫力;如受感染者免疫力低，感染的病毒量大及毒力強，則病毒可經(jīng)血循環(huán)通過(guò)血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統，利用神經(jīng)細胞中的營(yíng)養物質(zhì)和酶在神經(jīng)細胞內繁殖，引起腦實(shí)質(zhì)變化。若中樞神經(jīng)受損不重，則表現為一過(guò)性發(fā)熱;若受損嚴重，神經(jīng)系統癥狀突出，病情亦重。
免疫反應參與發(fā)病機制的問(wèn)題，有人認為在臨床上盡管腦炎患者有神經(jīng)細胞破壞，但大多數患者能很快地幾乎完全恢復，以及在病理上表現具有特征性的血管套(vascular cuff)等，提示免疫病理是本病主要發(fā)病機制之一，有人在動(dòng)物實(shí)驗上已證明這種血管周?chē)毎櫴且环N遲發(fā)性變態(tài)反應。亦有人報道，乙腦急性期循環(huán)免疫復合物(CIC)陽(yáng)性率為64.64%，IgG含量升高，恢復期CIC為42.62%，IgG下降。CIC陽(yáng)性患者并伴有C3消耗，說(shuō)明乙腦的發(fā)病機制有免疫復合物參與。有尸解報道可在腦組織內檢出IgM、C3、C4，同時(shí)在血管套及腦實(shí)質(zhì)炎性病灶中可見(jiàn)CD3、CD4、CD9標記細胞，提出可能有細胞介導免疫和部分體液免疫參與發(fā)病機制。
晚近報道，黃病毒包含有 RNA 正鏈基因組，乙腦病毒在受感染的胞質(zhì)內復制，并能迅速激活核因子口腔上皮癌細胞NF- KB(口腔上皮癌細胞)，而水楊酸鹽能抑制NF- KB 的活化，并發(fā)現水楊酸鹽能抑制黃病毒復制及抑制病毒誘導的凋亡，而且這種抑制效應是劑量依賴(lài)性的。但是應用特異性NF-KB抑制劑 SN50，病毒的復制和細胞凋亡均不受影響，說(shuō)明NF-KB 并不是病毒的復制與凋亡所必須的。水楊酸鹽抑制黃病毒的效應可被特異性 P38 絲裂原活化蛋白激酶抑制物 SB203580 所部分對抗，這說(shuō)明，水楊酸鹽抑制黃病毒的效應可能與絲裂原活化蛋白激酶活性有關(guān)，而與NF-KB 途徑無(wú)關(guān)。
病理解剖：本病為全身性感染，但主要病變在中樞神經(jīng)系統，腦組織的病理改變是由于免疫損傷所致，臨床表現類(lèi)型與病理改變程度密切相關(guān)。
本病病變范圍較廣，從大腦到脊髓均可出現病理改變，其中以大腦、中腦、丘腦的病變最重，小腦、延腦、腦橋次之，大腦頂葉、額葉、海馬回受侵顯著(zhù)，脊髓的病變最輕。
1.肉眼觀(guān)察 肉眼可見(jiàn)軟腦膜充血水腫、腦溝變淺、腦回變粗，可見(jiàn)粟粒大小半透明的軟化灶，或單個(gè)散在，或聚集成群，甚至可融合成較大的軟化灶，以頂葉和丘腦最為顯著(zhù)。
2.顯微鏡觀(guān)察
(1)細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生：腦實(shí)質(zhì)中有淋巴細胞及大單核細胞浸潤，這些細胞常聚集在血管周?chē)纬裳芴祝z質(zhì)細胞呈彌漫性增生，在炎癥的腦實(shí)質(zhì)中游走，起到吞噬及修復作用，有時(shí)聚集在壞死的神經(jīng)細胞周?chē)纬山Y節。
(2)血管病變：腦實(shí)質(zhì)及腦膜血管擴張、充血，有大量漿液性滲出至血管周?chē)哪X組織中，形成腦水腫，血管內皮細胞腫脹、壞死、脫落，可形成栓塞，血循環(huán)受阻，局部有淤血和出血，微動(dòng)脈痙攣，使腦組織微動(dòng)脈供血障礙，引起神經(jīng)細胞死亡。
(3)神經(jīng)細胞病變：神經(jīng)細胞變性、腫脹及壞死，尼氏小體消失，核可溶解，胞質(zhì)內出現空泡，嚴重者在腦實(shí)質(zhì)形成大小不等的壞死軟化灶，逐漸形成空腔或有鈣質(zhì)沉著(zhù)，壞死軟化灶可散在腦實(shí)質(zhì)各部位，少數融合成塊狀，神經(jīng)細胞病變嚴重者常不能修復而引起后遺癥。
本病嚴重病例常累及其他組織及器官，如肝、腎、肺間質(zhì)及心肌，病變的輕重程度不一。