尿路感染

(一)發(fā)病原因
尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門(mén)診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來(lái)的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見(jiàn)于無(wú)癥狀菌尿或無(wú)并發(fā)癥的尿感;變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見(jiàn)于再感染、留置導尿管、有并發(fā)癥之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見(jiàn)于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后;金黃色葡萄球菌多見(jiàn)于皮膚創(chuàng )傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒、支原體感染雖屬少見(jiàn)，近年來(lái)有逐漸增多趨向。多種細菌感染見(jiàn)于留置導尿管、神經(jīng)源性膀胱、結石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。
(二)發(fā)病機制
尿路感染是由致病菌入侵所致，其發(fā)病機制與病原菌感染有關(guān)，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。
1.上行性感染 大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1～2cm處有少量細菌存在，只有當機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時(shí)，細菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來(lái)電鏡證實(shí)，大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛，它們能特異性地識別和結合于尿路上皮細胞表面的相應受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原，多糖類(lèi)的K抗原能抑制吞噬細胞殺菌活性，與其致病力直接有關(guān)。變形桿菌無(wú)P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鱗狀上皮細胞上。留置導尿管、尿路結石、刨傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內輸尿管、括約肌發(fā)育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經(jīng)元性膀胱等均是上行性感染的危險因素。
2.血行性感染 血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%～25%，敗血癥、菌血癥時(shí)，循環(huán)血中的細菌容易到達腎皮質(zhì)。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮痛劑或磺胺類(lèi)藥物的應用等增加了腎組織的易損性。常見(jiàn)的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬直接感染機會(huì )罕見(jiàn)，經(jīng)淋巴道感染尚未證實(shí)。
3.易感因素
(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使細菌容易繁殖而產(chǎn)生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。
(2)泌尿系統畸形或功能異常：如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機會(huì )。神經(jīng)元性膀胱的排尿功能失常，導致尿潴留和細菌感染。
(3)尿道插管及器械檢查：導尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術(shù)均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據統計，一次導尿后持續性菌尿的發(fā)生率為1%～2%;留置導尿4天以上，則持續性菌尿發(fā)生率為90%以上，并有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血癥的危險。
(4)女性尿路解剖生理特點(diǎn)：女性尿道長(cháng)度僅3～5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細菌易沿尿道口上升至膀胱，同時(shí)尿道口與肛門(mén)接近，為細菌侵入尿道提供條件。尿道周?chē)木植看碳ぃ陆?jīng)期外陰部易受細菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產(chǎn)后及性生活時(shí)的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發(fā)生率高于男性8～10倍。
(5)機體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長(cháng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素等使機體抵抗力下降，尿路感染的發(fā)生率明顯增高。
總之，尿路感染的發(fā)生是一個(gè)相當復雜的過(guò)程，概括起來(lái)可包括以下幾個(gè)步驟：
①帶有P菌毛的細菌菌落在腸道和尿道口周?chē)⒉ド⒅聊虻馈?br /> ②通過(guò)尿液反流，細菌在泌尿道內逆行并與泌尿道的上皮細胞的相應受體結合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥。
③通過(guò)輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎癥沒(méi)及時(shí)控制，則腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。