小兒原發(fā)性腎病綜合征

(一)發(fā)病原因
腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性三種，原發(fā)性腎病綜合征占90%以上，其次為各種繼發(fā)性腎病綜合征，先天性腎病綜合征極為罕見(jiàn)。
原發(fā)性腎病綜合征的病因不清楚，其發(fā)病往往因呼吸道感染、過(guò)敏反應等而觸發(fā)，繼發(fā)性腎病綜合征病因則主要有感染、藥物、中毒等或繼發(fā)于腫瘤、遺傳及代謝疾病以及全身性系統性疾病之后。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制尚未完全明了，一般認為蛋白尿是由于腎小球毛細血小管壁電荷和(或)篩屏障的破壞所致。正常腎小球濾過(guò)膜帶負電荷，電荷屏障由基底膜上的固定陰離子位點(diǎn)(主要為硫酸肝素多糖)及內皮、上皮細胞表面的多陰離子(主要為涎酸蛋白)所組成。篩屏障則由濾過(guò)膜內側的內皮細胞窗孔、基底膜及上皮細胞裂孔膜組成，其中基底膜起主要作用。
(1)非微小病變型腎病綜合征：通過(guò)免疫反應，激活補體及凝血、纖溶系統，以及基質(zhì)金屬蛋白酶而損傷基底膜，導致篩屏障的破壞，出現非選擇性蛋白尿。而且，其也可通過(guò)非免疫機制，如血壓增高、血糖增高或由于基底膜結構缺陷而破壞篩屏障，出現蛋白尿。
(2)微小病變型腎病綜合征：
①細胞免疫紊亂：可能與細胞免疫紊亂，特別是T細胞免疫功能紊亂有關(guān)，其依據在于：
A.MCN腎組織中無(wú)免疫球蛋白及補體沉積。
B.T細胞數降低，CD4+/CD8+比例失衡。Ts活性增高，淋巴細胞轉化率降低，pHA皮試反應降低。
C.抑制T細胞的病毒感染可誘導本病緩解。
D.出現T細胞功能異常的疾病如霍奇金病可導致MCN。
E.抑制T細胞的皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可誘導本病緩解。
盡管腎病狀態(tài)下血生化及內分泌改變也有可能誘導免疫抑制狀態(tài)的產(chǎn)生，但這些改變主要見(jiàn)于MCN，而在非微小病變型腎病綜合征中少見(jiàn)，說(shuō)明這種免疫紊亂更可能是原因，而非腎病狀態(tài)的結果。
②MCN免疫紊亂如何導致蛋白尿的產(chǎn)生，現已發(fā)現：
A.淋巴細胞可產(chǎn)生一種29kd的多肽，其可導致腎小球濾過(guò)膜多陰離子減少，而出現蛋白尿。
B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴細胞可產(chǎn)生60～160kd的腎小球通透因子(glomerular permeability factor，GPF)，GPF可直接引起蛋白尿。
C.淋巴細胞還可通過(guò)分泌12～18kd的可溶免疫反應因子(soluble immune response suppressor，SIRS)而導致蛋白尿。
2.病理 盡管有些腎間質(zhì)小管疾病累及腎小球后可出現大量蛋白并達到腎病綜合征標準。但絕大多數原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征都是以腎小球病變?yōu)橹鳎⒖煞謩e根據光鏡下的腎小球病變而做病理分型。主要有5種病理類(lèi)型：微小病變腎病(minimal change nephropathy，MCN)、系膜增生性腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、局灶節段性腎小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosis，FSGS)、膜性腎病(membraneous nephropathy，MN)和膜增生性腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。
兒童腎病綜合征以MCN最常見(jiàn)，Glassoek報告在1066例兒童腎病中MCN占66%，而在成人病例中僅占21%。我國于1996年報告全國20家醫院699例兒童腎病綜合征腎活體組織檢查檢中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%，FSGS占11.6%，MN為6.0%，MPGN為5.5%，余為輕微病變等其他類(lèi)型。但這些比例受病人來(lái)源影響，且均為非選擇性腎活體組織檢查。因而難以準確反映其實(shí)際分布情況。國外有人對596例非選擇性?xún)和I病綜合征病例做病理檢查發(fā)現，MCN占77.8%、MSPGN 2.7%、FSGS 6.7%、MN 1.3%、MPCN 6.7%，因此MCN為兒童腎病最主要的病理類(lèi)型。
3.病理生理
(1)大量蛋白尿：為最根本的病理生理改變，也是導致本征其他三大特點(diǎn)的根本原因。由于腎小球濾過(guò)膜受免疫或其他病因的損傷，電荷屏障和(或)分子篩的屏障作用減弱，血漿蛋白大量漏入尿中。近年還注意到其他蛋白成分的丟失，及其造成的相應后果，如：
①各種微量元素的載體蛋白，如轉鐵蛋白丟失致小細胞低色素性貧血，鋅結合蛋白丟失致體內鋅不足。
②多種激素的結合蛋白，如25-羥骨化醇結合蛋白由尿中丟失致鈣代謝紊亂。甲狀腺素結合蛋白丟失導致T3、T4下降。
③免疫球蛋白IgG、IgA及B因子、補體成分的丟失致抗感染力下降。
④凝血酶Ⅲ、Ⅹ、Ⅺ因子及前列腺素結合蛋白丟失導致高凝及血栓形成。
此外腎小球上皮細胞及近端小管上皮細胞可胞飲白蛋白并對其進(jìn)行降解，如果蛋白過(guò)載可導致腎小球上皮細胞及小管上皮細胞功能受損，這可能與疾病進(jìn)展及治療反應減低有關(guān)。
(2)低白蛋白血癥：大量血漿白蛋白自尿中丟失是低白蛋白血癥的主要原因，蛋白質(zhì)分解的增加為次要原因。低白蛋白血癥是病理生理改變中的關(guān)鍵環(huán)節。對機體內環(huán)境(尤其是滲透壓和血容量)的穩定及多種物質(zhì)代謝可產(chǎn)生多方面的影響。當血白蛋白低于25g/L時(shí)可出現水腫，同時(shí)因血容量減少，在并發(fā)大量體液丟失時(shí)極易誘發(fā)低血容量性休克。此外低白蛋白血癥還可影響脂類(lèi)代謝。
(3)高膽固醇血癥：可能由于低蛋白血癥致肝臟代償性白蛋白合成增加，有些脂蛋白與白蛋白經(jīng)共同合成途徑而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出現高脂血癥。一般血漿白蛋白<30g/L，即出現血膽固醇增高，如白蛋白進(jìn)一步降低，則三酰甘油也增高。
(4)水腫：腎病綜合征時(shí)水腫機制尚未完全闡明，可能機制：
①由于血漿白蛋白下降，血漿膠體滲透壓降低，血漿中水分由血管內轉入組織間隙直接形成水腫。
②水分外滲致血容量下降，通過(guò)容量和壓力感受器使體內神經(jīng)體液因子發(fā)生變化(如抗利尿激素、醛固酮、利鈉因子等)，引起水鈉潴留而導致全身水腫。
③低血容量使交感神經(jīng)興奮性增高，近端小管重吸收鈉增多，加重水鈉潴留。
④其他腎內原因導致腎近曲小管回吸收鈉增多。
因此原發(fā)性腎病綜合征的水腫可能是上述諸多因素共同作用的結果，而且在不同的病人，不同病期也可能有所不同。