原發(fā)性腹膜后腫瘤

(一)發(fā)病原因
腹膜后腫瘤主要來(lái)源于腹膜后間隙的脂肪，疏松結締組織、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)組織、淋巴組織以及胚胎殘留組織。2/3為惡性腫瘤。
1.良性腫瘤
脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)節細胞瘤、囊性畸胎瘤以及化學(xué)感受器瘤。
2.惡性腫瘤
淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及惡性畸胎瘤等。
(二)發(fā)病機制
原發(fā)性腹膜后腫瘤種類(lèi)繁多，最常見(jiàn)的腫瘤通常起源于腹膜后的腎臟、腎上腺和腹膜后的各種軟組織。
1.病理分類(lèi) 按病理組織學(xué)分類(lèi),原發(fā)性腹膜后腫瘤主要包括軟組織腫瘤、生殖細胞腫瘤、淋巴造血系統腫瘤、腎臟腫瘤、腎上腺腫瘤、轉移性腫瘤和其他少見(jiàn)的腫瘤。按生物學(xué)行為劃分有良性與惡性?xún)纱箢?lèi)，按其起源有中胚層、神經(jīng)組織、泌尿生殖系和胚胎殘余等多種組織。
惡性腫瘤較良性腫瘤多，約占80%。其中以惡性淋巴瘤最多見(jiàn)，其次是纖維肉瘤、脂肪肉瘤、未分化的肉瘤、平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤，神經(jīng)源性肉瘤也較多見(jiàn)。常見(jiàn)的良性腫瘤有脂肪瘤、淋巴瘤或乳糜囊腫、腎源性囊腫、皮樣囊腫和腸源性囊腫。
腫瘤可為實(shí)性、囊性或混合性。顏色因腫瘤組織來(lái)源而有不同，纖維瘤為白色，脂肪瘤為黃色，肉瘤為粉紅或紅色。腫瘤可為單個(gè)或多個(gè)，大小可相差很多。一般說(shuō)來(lái)，囊性腫瘤大多為良性。而實(shí)性腫瘤常為惡性。在腫瘤主體的周?chē)Ｓ行〉哪[瘤組織，或小的腫瘤組織以小蒂與腫瘤主體相連，手術(shù)時(shí)不易完全切除或易被忽略，而引起術(shù)后復發(fā)。
2.病理學(xué)特征 常見(jiàn)腹膜后腫瘤的病理學(xué)特征為：
(1)軟組織腫瘤：包括脂肪、神經(jīng)、纖維和肌肉組織等起源的腫瘤，其中以脂肪源性的腫瘤最常見(jiàn)，尤以脂肪肉瘤更為常見(jiàn)。
①脂肪源性腫瘤：
A.腹膜后脂肪肉瘤(liposarcoma)：占腹膜后腫瘤的12～43%，好發(fā)于腎臟周?chē)６鄶挡±秊榫薮蟮墓铝⑿阅[瘤直徑多在4cm以上，少數病例可表現為多發(fā)性孤立的結節。脂肪肉瘤的形態(tài)不規則，分葉狀。境界清楚，有包膜。切面有的呈灰黃色，似脂肪瘤樣;有的呈灰白色或棕紅色、質(zhì)軟似魚(yú)肉樣;有的切面濕潤，似膠凍樣半透明狀。質(zhì)軟或部分柔韌。鏡下觀(guān)瘤組織中有各個(gè)階段分化不同的脂肪母細胞，間質(zhì)中含有纖維黏液樣物質(zhì)成分。發(fā)生于腹膜后的脂肪肉瘤比發(fā)生在肢體的脂肪肉瘤預后差。
腹膜后脂肪肉瘤的組織學(xué)分型包括分化型脂肪肉瘤(高分化脂肪肉瘤)、黏液性脂肪肉瘤、圓形細胞脂肪肉瘤、梭形細胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤。其中分化型脂肪肉瘤又包括脂肪瘤樣脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤和炎癥性脂肪肉瘤。組織學(xué)上脂肪肉瘤具有模擬脂肪細胞發(fā)育過(guò)程中從原始間葉細胞→脂肪母細胞→分化較好的脂肪細胞的特點(diǎn)。腹膜后的脂肪肉瘤絕大部分是高分化脂肪肉瘤，其組織學(xué)形態(tài)主要由近乎成熟的脂肪細胞構成，但其中可見(jiàn)含小脂滴的脂肪母細胞及梭形、核大深染的細胞;硬化性脂肪肉瘤在上述病變的基礎上，瘤內發(fā)生明顯的纖維組織增生和玻璃樣變;炎癥性脂肪肉瘤形態(tài)除硬化性脂肪肉瘤的特點(diǎn)外，瘤組織內還有大量以淋巴細胞和漿細胞為主的炎性細胞浸潤。
B.腹膜后脂肪瘤(lipoma)：腹膜后脂肪瘤比脂肪肉瘤少見(jiàn)得多，呈圓形或橢圓形，分葉狀，質(zhì)軟，有包膜，切面淡黃色。其組織學(xué)特點(diǎn)是瘤組織由成熟的脂肪細胞構成，間質(zhì)內含有纖維組織、血管及黏液樣組織，不見(jiàn)脂肪母細胞。腹膜后發(fā)生的任何脂肪源性腫瘤，當其瘤細胞具有非典型特征時(shí)，不管腫瘤是多么局限，都應診斷為高分化脂肪肉瘤。因為這類(lèi)脂肪源性的腫瘤具有明顯的復發(fā)傾向，并且通過(guò)長(cháng)期隨訪(fǎng)，提示預后較差。
②纖維組織源性腫瘤：惡性纖維組織細胞瘤(malignant fibrous histiocytoma)占腹膜后肉瘤的第2位。該瘤體積大，直徑多在5cm以上、無(wú)包膜，境界清楚，結節狀或分葉狀。質(zhì)中等硬度，切面灰白色或灰紅色，常見(jiàn)出血、壞死及囊性變。其典型的組織學(xué)特征是瘤組織由組織細胞和炎性細胞構成。組織細胞主要為梭形的成纖維細胞、卵圓形的組織細胞等，炎細胞以淋巴細胞為主，漿細胞和中性粒細胞較少。成纖維細胞常排列成車(chē)輻狀。組織細胞胞漿內含有豐富脂質(zhì)而呈泡狀，胞核大而畸形，核仁明顯，病理性核分裂象多見(jiàn)。如果瘤組織中富于血管的基質(zhì)黏液樣變超過(guò)瘤體的1/2，則稱(chēng)為黏液型惡性纖維組織細胞瘤。當瘤組織中出現大量破骨樣多核巨細胞，并伴有局灶性的骨或骨樣組織時(shí)，則稱(chēng)為巨細胞型惡性纖維組織細胞瘤。如瘤組織中出現大量黃色瘤細胞，同時(shí)混雜大量的急性和慢性炎癥細胞(包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞)，其中炎細胞占腫瘤的5%～10%時(shí)，稱(chēng)為黃色瘤型(炎癥型)惡性纖維組織細胞瘤。
③肌源性腫瘤：
A.平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)：平滑肌肉瘤占腹膜后肉瘤的第3位。其瘤體較大,多在5cm以上，無(wú)包膜，境界不清，與周?chē)M織粘連。切面灰白色，質(zhì)似魚(yú)肉樣。鏡下見(jiàn)瘤組織為異型的梭形細胞或橢圓形細胞構成，平行緊密排列，胞質(zhì)豐富，伊紅深染，核分裂象多見(jiàn)，超過(guò)5個(gè)/10HPF。常含有與核長(cháng)軸平行排列的肌源纖維，并有明顯的囊性變傾向。
根據瘤細胞的分化程度，可分為高、中、低3型。腫瘤組織中有大片壞死或腫瘤直徑超過(guò)10cm時(shí)，即使核分裂象較少，也高度提示為惡性。這類(lèi)腫瘤預后極差，85%以上的病人于診斷后2年內死于腫瘤廣泛轉移。
B.腎臟血管平滑肌脂肪瘤：是腹膜后的良性腫瘤，由于其平滑肌細胞形態(tài)常呈非典型性，所以在活檢標本中極易與平滑肌肉瘤混淆。對于原發(fā)于腎門(mén)周?chē)⒒煊谐墒斓闹竞秃癖谘埽约俺墒帕械摹⒎堑湫托云交〖毎麨橹鞯哪[瘤，免疫組化標記示瘤細胞表達黑色素瘤單克隆抗體(HMB45)，則支持血管平滑肌脂肪瘤的診斷。當然也有少數惡性血管平滑肌脂肪瘤的報道，其診斷標準中除了平滑肌細胞非典型性外，還必須有較多的病理性核分裂象、腫瘤性壞死及瘤細胞浸潤周?chē)M織或周?chē)?遠處)轉移等。
C.腹膜后橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)：僅限于嬰兒和兒童，組織學(xué)上通常為胚胎型(embryonal rhabdomyosarcoma)。其特點(diǎn)是大體上呈水腫透明、柔軟的葡萄狀腫物，無(wú)包膜，界限清楚，灰白色或紅色。切面呈魚(yú)肉樣，可見(jiàn)黏液樣區域及出血、壞死。鏡檢示：瘤組織由未分化的梭形和小圓形細胞構成，夾雜有分化較好的橫紋肌母細胞。瘤細胞呈彌散或小巢狀分布于疏松黏液基質(zhì)內。梭形細胞多位于細胞中央或偏位，胞界清楚，胞核呈梭形、深染，核分裂象多見(jiàn);胞漿較少，嗜酸性，胞漿突起相互連接呈星芒狀。小圓形細胞，胞核大、圓形、深染，核分裂象可見(jiàn)，胞漿較少。間質(zhì)血管豐富。
④纖維源性腫瘤：孤立性纖維性腫瘤可以原發(fā)于腹膜后，臨床上表現為良性，有時(shí)伴有低血糖。
A.纖維瘤病(fibromatosis)：腹膜后纖維瘤病，有時(shí)可累及縱隔。其腫塊主要由成纖維細胞和大量膠原纖維構成，瘤細胞排列成束，縱橫交錯。其與特發(fā)性腹膜后纖維化不同點(diǎn)在于，除了病變邊緣血管周?chē)辛馨图毎櫷猓[瘤實(shí)質(zhì)缺乏明顯的炎癥成分。
B.纖維肉瘤(fibrosarcoma)：是罕見(jiàn)的腹膜后惡性腫瘤之一。其體積一般較大，有包膜，質(zhì)較硬。切面灰白色，魚(yú)肉樣，常有壞死、囊性變。鏡檢示：瘤組織由纖維母細胞構成，排列成束或編織狀，分化好者瘤細胞異型性小，核分裂象較少，瘤細胞間膠原纖維較豐富;分化差者瘤細胞異型顯著(zhù)，核分裂象多。瘤細胞間膠原纖維少，并可見(jiàn)巨細胞。
⑤脈管源性腫瘤：腹膜后發(fā)生的脈管源性腫瘤包括血管瘤、血管內皮細胞瘤、血管外皮細胞瘤、淋巴管瘤、淋巴管肌瘤和血管肉瘤等，其組織學(xué)形態(tài)與軟組織的相應腫瘤類(lèi)似。
發(fā)生于嬰兒的血管內皮細胞瘤(hemangioendothelioma)是血管腫瘤的一個(gè)獨特亞型，本病為低度惡性或交界性腫瘤，易發(fā)生于腹膜后，臨床上且常伴有血小板減少和出血傾向(Kasabach-Merritt綜合征)，組織學(xué)形態(tài)主要由異形的梭形瘤細胞伴有裂隙狀血管或海綿狀血管瘤樣結構及淋巴細胞、漿細胞組成。
⑥神經(jīng)源性腫瘤：腹膜后良性的周?chē)窠?jīng)腫瘤比發(fā)生于縱隔者少見(jiàn)，神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤均有報告。腹膜后惡性周?chē)窠?jīng)腫瘤相對常見(jiàn)，腫瘤可以直接侵犯骨組織并發(fā)生廣泛轉移。常見(jiàn)于腎上腺的交感神經(jīng)腫瘤也可以發(fā)生在腎上腺以外的腹膜后，包括神經(jīng)母細胞瘤、節細胞神經(jīng)母細胞瘤、節細胞神經(jīng)瘤以及它們各種變型的腫瘤。約10%的副神經(jīng)節瘤發(fā)生于腎上腺以外，腫瘤可以發(fā)生于沿著(zhù)腹膜后中線(xiàn)的任何部位。腹膜后部分惡性間質(zhì)腫瘤(stromal tumor)可呈現上皮樣形態(tài)，或表現為局灶狀顆粒細胞改變，其中的一些間質(zhì)腫瘤的超微結構提示有神經(jīng)分化的特征。
(2)生殖細胞腫瘤：腹膜后生殖細胞腫瘤多見(jiàn)于男性。發(fā)生于兒童者為原發(fā)性，主要有成熟性畸胎瘤(mature teratoma)和未成熟性畸胎瘤(immature teratoma)、卵黃囊瘤(yolk sac tumor) 和胚胎癌。發(fā)生于成人者可以是原發(fā)的，也可以由性腺生殖細胞腫瘤轉移而來(lái)。腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型包括精原細胞瘤(seminoma)、胚胎癌、成熟性及未成熟性畸胎瘤、成熟性畸胎瘤惡性變、卵黃囊瘤和絨毛膜上皮癌(chorioepithelioma)。在男性，腹膜后轉移性生殖細胞腫瘤來(lái)自睪丸原發(fā)腫瘤比發(fā)生在縱隔的同一類(lèi)型腫瘤的幾率高得多。腹膜后原發(fā)性及轉移性生殖細胞腫瘤在大體形態(tài)上有所不同，一般原發(fā)于腹膜后腫瘤多形成單個(gè)腫瘤，而由睪丸轉移來(lái)者則傾向于形成多個(gè)結節，且常位于腹膜后兩側。另外，精原細胞瘤原發(fā)的可能性較其他類(lèi)型的生殖細胞性腫瘤大。某些病例睪丸內只能見(jiàn)到小管內生殖細胞腫瘤(即原位癌)，因此提示腹膜后腫瘤可能與之無(wú)關(guān)，即非睪丸生殖細胞腫瘤轉移所致。
(3)腹膜后其他罕見(jiàn)類(lèi)型的腫瘤：
①肌成纖維細胞瘤：又稱(chēng)炎性肌成纖維細胞瘤或血管肌成纖維細胞瘤或炎性假瘤等。目前普遍認為此瘤為良性，但近年已有惡性肌成纖維細胞瘤的報道。
②類(lèi)似于腎上腺的髓性脂肪瘤：可發(fā)生在骶前區域，其腫瘤境界清楚，瘤體可以巨大，組織學(xué)由脂肪細胞及正常骨髓造血組織混合而組成。該腫瘤臨床上常無(wú)癥狀，但當髓外造血成分形成腫瘤(缺乏脂肪、界限不清)時(shí)，可伴有骨髓增生性疾病、溶血性貧血或嚴重的骨骼疾病等。
③Müllerian上皮腫瘤：在盆腔或直腸陰道隔部位的腹膜后偶爾可見(jiàn)到原發(fā)性Müllerian上皮腫瘤。此類(lèi)腫瘤可為良性，亦可為惡性。其組織學(xué)形態(tài)為漿液性、黏液性或子宮內膜樣上皮形成的囊性或囊腺性腫瘤。它們起源于異位的卵巢組織或來(lái)源于與腹膜間皮層發(fā)生的間皮化生，如果腫瘤為子宮內膜樣上皮所組成，則常合并子宮內膜異位癥。某些腹膜后黏液性腫瘤具有胃黏膜上皮分化的特征，其提示該腫瘤發(fā)生于另一個(gè)完全不同的組織。
④缺乏畸胎瘤成分的腎外腹膜后Wilms瘤：其中一些也許是主要或完全由生腎組織組成的畸胎樣腫瘤。大部分腹膜后Wilms瘤發(fā)生于兒童，但也有發(fā)生于成人的病例報告。
⑤類(lèi)癌：作為一種腹膜后原發(fā)性腫瘤已有報告，但它究竟是來(lái)自不明原發(fā)部位腫瘤的轉移，還是單胚層的畸胎瘤，或是正常分布于腹膜后的內分泌細胞所發(fā)生的腫瘤還有待于進(jìn)一步研究確定。
⑥腹膜后肌上皮瘤：其組織學(xué)形態(tài)與神經(jīng)鞘瘤相似，通常需要免疫組化標記方可確診。
3.組織學(xué)特征 原發(fā)性腹膜后腫瘤中，發(fā)生率較多的依次為神經(jīng)源性腫瘤、間葉組織腫瘤以及胚胎殘余腫瘤等。
(1)間葉組織腫瘤(tumor of mesenchymal tissue)：系指由2種或2種以上間葉組織成分構成的混合瘤，是最常見(jiàn)的腹膜后腫瘤。間葉組織包括纖維組織、脂肪組織、肌組織及脈管組織等。良性者以脂肪瘤和瘤樣纖維組織增生為多，惡性者以脂肪肉瘤較多，后者往往有明顯的黏液性變，稱(chēng)為黏液性脂肪肉瘤，病理組織學(xué)應注意與黏液瘤相區別，它常發(fā)生于腎周?chē)闹窘M織，瘤組織呈分葉狀，有不完整的包膜，黃白色，肉眼有時(shí)很難與脂肪瘤相區別。在腹膜后的成纖維細胞增生病變中，常形成界限不清的腫瘤，局部切除容易復發(fā)，通常稱(chēng)為瘤樣纖維組織增生，而真正的腹膜后纖維瘤比較少見(jiàn)。另外，有時(shí)瘤細胞混合有脂肪組織、肌組織、脈管組織、甚至有骨和軟骨組織，良性者稱(chēng)為間葉瘤(benign mesenchymoma)，惡性者稱(chēng)為間葉肉瘤(malignant mesenchymoma)，此類(lèi)腫瘤比較少見(jiàn)。
(2)神經(jīng)組織腫瘤(tumor of nervous tissue)：腹膜后的交感神經(jīng)節及自主神經(jīng)纖維非常豐富，而來(lái)源于這些組織的腫瘤亦很多。神經(jīng)組織腫瘤包括神經(jīng)衣發(fā)生的神經(jīng)纖維瘤，施萬(wàn)細胞來(lái)源的神經(jīng)鞘瘤以及神經(jīng)節和化學(xué)感受器來(lái)源的化學(xué)感受器瘤等，相應的惡性腫瘤有神經(jīng)纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及成神經(jīng)細胞瘤等。神經(jīng)組織腫瘤的特點(diǎn)是腫瘤邊緣不清，術(shù)后容易復發(fā)，而且常有變性，特別是神經(jīng)鞘瘤常有黏液性變、囊性變、出血或壞死，甚至可有鈣化。但要特別注意的是，診斷惡性神經(jīng)鞘瘤要慎重，除上述變性、出血及壞死不能作為惡性的條件以外，即是細胞生長(cháng)稍活躍一些，也往往為良性，只有細胞十分豐富、異形性很明顯、核分裂較多、有壞死且累及周?chē)M織或器官時(shí)，才能診斷惡性神經(jīng)鞘瘤。
發(fā)生于交感神經(jīng)節的神經(jīng)節細胞瘤比較罕見(jiàn)，其組織學(xué)特點(diǎn)是在豐富的神經(jīng)纖維組織中，有成堆的或散在的神經(jīng)節細胞，鏡下十分明顯，此瘤為良性。若發(fā)生于脊髓內，則稱(chēng)為節細胞性膠質(zhì)瘤，預后較差。發(fā)生于交感神經(jīng)節的惡性腫瘤主要有成神經(jīng)細胞瘤，好發(fā)于嬰幼兒，高度惡性，但也見(jiàn)于成人，除腎上腺為最常見(jiàn)的發(fā)病部位以外，腹膜后交感神經(jīng)節也是腫瘤的主要發(fā)源地。
發(fā)生于腹膜后的另一腫瘤是副神經(jīng)節細胞瘤(副節細胞瘤、非嗜鉻性嗜鉻細胞瘤、腎上腺外嗜鉻細胞瘤、化學(xué)感受器瘤等)，它屬于A(yíng)PUD瘤的一種。見(jiàn)于腎上腺外腹膜后間隙的任何部位，主要位于脊柱兩側的交感神經(jīng)鏈處。當有功能時(shí)，則稱(chēng)為腎上腺外的嗜鉻細胞瘤，瘤細胞內可見(jiàn)嗜鉻顆粒，臨床表現為陣發(fā)性高血壓。當無(wú)功能時(shí)，則稱(chēng)為非嗜鉻性嗜鉻細胞瘤，瘤細胞內不含嗜鉻顆粒，但電鏡下可見(jiàn)少數成簇的神經(jīng)分泌顆粒。臨床主要表現為占位性病變，腫瘤可長(cháng)得很大，術(shù)前難以確診。
(3)淋巴造血組織腫瘤(tumor of 1ymphoid hematopoietic tissue)：淋巴造血組織腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤以及所謂的骨髓外骨髓瘤，后者當前多數學(xué)者認為它應屬于非霍奇金淋巴瘤的漿細胞型。惡性淋巴瘤以頸部最為多見(jiàn)，首先發(fā)生于腹膜后者少見(jiàn)。有報告非霍奇金淋巴瘤的尸檢中，腫瘤累及腹膜后者占第三位，僅次于頸部及縱隔淋巴結。但惡性淋巴瘤是多中心發(fā)生的，其原發(fā)部位有時(shí)難于確定。
(4)來(lái)源于胚胎殘余組織的腫瘤(embryogenic tumor)：胚胎殘余組織的腫瘤主要來(lái)源于泌尿生殖嵴胚胎殘留，主要腫瘤有腹膜后囊腫、皮樣囊腫或畸胎瘤、胚胎性癌及精原細胞瘤等。
①腹膜后囊腫：比較常見(jiàn)，除來(lái)源于泌尿生殖嵴以外，也可來(lái)源于脈管，如淋巴管囊腫等，它內襯多為單層扁平或柱狀上皮，有時(shí)由于感染的關(guān)系，病理所見(jiàn)為無(wú)內襯上皮，只有薄層的纖維結締組織，有時(shí)診斷為單純囊腫。腹膜后囊腫多見(jiàn)于女性，多位于腎周?chē)⒔Y腸后或胰尾處，手術(shù)切除預后良好。
②精原細胞瘤(seminoma)：常來(lái)自腹膜后的隱睪或殘余的泌尿生殖嵴，多數為一側睪丸下降不全，但也可發(fā)生于兩側睪丸正常的腹膜后精原細胞瘤。原發(fā)于腹膜后的精原細胞瘤以成人型為多見(jiàn)，其他類(lèi)型較少，它常與胚胎性癌共存，兩者治療效果差別較大。
③畸胎瘤(teratoma)：在腹膜后腫瘤中，畸胎瘤也比較常見(jiàn)，除卵巢、睪丸及縱隔以外，腹膜后是畸胎瘤的好發(fā)部位之一。瘤組織中有一種或多種分化不良的胚胎組織時(shí)為惡性畸胎瘤。
④脊索瘤：來(lái)自胚胎殘余組織，但非源于泌尿生殖嵴，它多位于骶尾部或顱內鞍背，有時(shí)也可見(jiàn)脊椎的任何部位。