乙肝

乙型肝炎病毒(HBV)為專(zhuān)一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子雜交技術(shù)的進(jìn)展，在肝外器官細胞也能檢出HBV-DNA。通過(guò)北京鴨乙肝肝病毒試驗研究提供了在肝外細胞復制的證據。人HBV也可能在肝外細胞內復制，有待深入研究。HBV感染者血清經(jīng)電鏡檢查有3種病毒顆粒：
①Dane顆粒(HBV顆粒)，外殼蛋白為HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp(DNA-多聚酶)、HBcAg、HBeAg;
②小球形顆粒;
③管形顆粒。后二者為HBV復制過(guò)程中過(guò)剩的病毒外殼(HBsAg)，不含核酸。
HBV基因組(HBV-DNA)由雙鏈不完全環(huán)形結構的DNA組成，含3200個(gè)核苷酸。由于其宿主范圍較小，體外細胞培養分離病毒尚未成功。近年隨著(zhù)分子克隆技術(shù)的應用及體外培養細胞系轉染的成功，對HBV復制過(guò)程有了進(jìn)一步的了解。HBV-DNA分為負鏈(長(cháng)鏈)及正鏈(短鏈)所組成。其負鏈有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架(Open Reading Frame，ORF)：
①S基因區，由S基因，前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因組成。分別編碼HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受體(PHSA-R);
②C基因區，由前C基因和C基因組成。分別編碼HBeAg及HBcAg;
③P基因區，編碼HBV-DNAp，并具有逆轉錄酶活性;
④X基因區，編碼HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。
HBV復制過(guò)程 HBV基因組雖為雙鏈環(huán)形DNA，但其復制過(guò)程有RNA逆轉錄病毒的特性，需要逆轉錄酶活性產(chǎn)生RNA/DNA中間體，再繼續進(jìn)行復制。其過(guò)程為：
①在由病毒和/或細胞來(lái)源的DNA-p作用下，正鏈首先延伸形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(Covalently Closed Circular DNA)。
②以此為模板，通過(guò)宿主肝細胞酶的作用轉錄成復制中間體。
③再以此為模板，通過(guò)逆轉錄酶的作用，形成第一代和第二代DNA。此雙鏈DNA部分環(huán)化，即完成HBV-DNA的復制。
HBV突變株研究 由于HBV復制方式有其特殊性，即mRNA中間體進(jìn)行逆轉錄過(guò)程中，由于缺乏校對酶(Proofreading Engymes)易發(fā)生HBV-DNA序列內變異。
①S區基因突變導致HBsAg亞型改變及血清HBsAg阻性、HBV-DNA陽(yáng)性乙型肝炎，使臨床診斷困難。一些人接種乙型疫苗后產(chǎn)生抗-HBs，但仍可被HBV的S區基因突變株感染，而逃避宿主的免疫反應。
②前C基因區突變與HBV感染后免疫及重型肝炎發(fā)病有關(guān)。一般認為乙型肝炎患者HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽(yáng)，表示HBV復制活躍程度減弱，臨床癥狀好轉。然而，一些患者當HBeAg轉陰后，仍有病毒復制及病情進(jìn)行性發(fā)展，其血清中除檢出HBsAg和抗-HBe外，還可檢出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝內HBcAg陽(yáng)性，排除其他致肝損害的原因，提示病情變化與HBV有關(guān)。其特點(diǎn)為不易自然緩解，常發(fā)展為肝硬化，抗病毒治療反應差。經(jīng)研究表明，此類(lèi)患者系感染了前C基因突變HBV突變株。
③P區基因突變可致HBV復制減弱或停止。
④X區基因突變可使HBxAg合成障礙。
近年發(fā)現一些HBV感染者抗-HBc始終測不出;有些恢復期患者也測不出抗-HBs，甚至有些患者HBV標志均陰性，但能檢出HBV-DNA，在肝細胞內和肝細胞膜上存有HBcAg和HBsAg。將這類(lèi)患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表現。曾有學(xué)者稱(chēng)之為HBV2。近年研究表明，這些患者的血清中HBV-DNA序列分析，發(fā)現S區、C區、X區有多個(gè)點(diǎn)突變，提示HBV2為HBV的突變株。
HBV基因突變株產(chǎn)生的原因，是病毒適應宿主細胞環(huán)境和抵抗其免疫反應一種選擇，可以發(fā)生于HBV自然感染、HBV疫苗接種，特異性免疫治療和干擾素治療過(guò)程中，或者開(kāi)始初次HBV感染即為一種HBV突變株感染。特異性診斷指標及其臨床意義如下：
一.HBsAg及抗HBs
HBsAg 血清中HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的標志。本身具有抗原性，無(wú)傳染性。但由于HBsAg常與HBV同時(shí)存在，故認為是傳染性標志之一。但須注意，HBV-DNA可自X基因區終點(diǎn)起逆向與肝細胞發(fā)生整合，整合后的S基因表達較強，不斷產(chǎn)生HBsAg，整合的HBcAg基因組被抑制，不表達HBsAg、HBsAg，在這種情況下，即使HBV已從體內清除，而HBsAg仍可持續陽(yáng)性，從理論上講，這種HBsAg陽(yáng)性血液并無(wú)傳染性。急性HBV感染后，血清中首先出現HBsAg，整個(gè)急性期均可陽(yáng)性，至恢復期可滴度下降或轉陰。如HBsAg持續陽(yáng)性半年以上，稱(chēng)為慢性HBsAg攜帶者(無(wú)癥狀HBsAg攜帶者)，可持續陽(yáng)性達數年。一般認為HBsAg滴度與病變程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝臟可重要病變，若HBsAg陰性及DNAp陰性，表示無(wú)重要傳染性。反之，肝功能異常，HBsAg滴度不高，肝臟可有明顯病變，如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg陰性或低滴度。無(wú)癥狀HBsAg攜帶者或慢性活動(dòng)性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度變化不能代表病情的輕重，因式分解此不能將HBsAg滴度的變化作為判斷病情輕重和藥物治療效的指標。
用免疫電鏡及免疫熒光法在肝細胞漿內證實(shí)有HBsAg,而血清中HBsAg陰性，其機制尚無(wú)確切解釋。已知原因之一是現用的RIA檢測法，其測試靈敏度為10-5,尚不能測出最低感染量(10-7)，因此有10%假陰性，故對HBsAg的判斷，以陽(yáng)性有診斷意義，陰性不能排除HBV感染。近年發(fā)現血清中HBV標志均陰性，而在白細胞或肝細胞內檢出HBV-DNA，說(shuō)明確定或除外HBV感染不能單憑HBsAg是否陽(yáng)性，應與其他標志結合判斷。
HBsAg有10個(gè)亞型，各亞型間存在不完全的交叉免疫。近年用亞型單克隆抗體研究表明，d和y、w和r決定簇可以同時(shí)存在于同一病毒抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw和adyr復合亞型。其機制為①不同亞型病毒的雙重感染;②單一亞型病毒感染后，有的HBV-DNA發(fā)生點(diǎn)突變。臨床表現病情反復，肝臟損害較重，因而有的HBV感染者血清中同時(shí)HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性。
抗-HBs 為感染HBV或接種乙肝疫苗后產(chǎn)生的一種保護性抗體。抗-HBs在初次感染HBV后6～23周出現，約20%在感染早期出現，進(jìn)入恢復期在HBsAg消失后數月至1年抗-HBs。抗-HBs陽(yáng)性表示已獲得免疫。定量檢測抗-HBs的效價(jià)，認為抗-HBs效價(jià)≥IUml表示有保護性。
二.pre-S1、pre-S2、及pre-S
1.pre-S1、pre-S2
二者均為HBV復制指標。
2.抗-pre-S
若檢測抗pre-S陽(yáng)性表示HBV正在或已被清除。
三.HBcAg及抗-HBC
HBcAg 為HBC復制指標。外周血中無(wú)游離的HBcAg，當Dcne顆粒經(jīng)去垢劑處理后，HBcAg可釋放出來(lái)，所以血清中一般測不出。存在于受染的肝細胞核和肝勻漿中。近年認為HBcAg在肝細胞中存在是引起免疫反應導致肝細胞壞死的重要靶抗原，抗-HBc有免疫效應。
抗-HBc 為HBV感染的標志。抗-HBc IgM陽(yáng)性是急性或近期HBV感染的指標，提示有病毒復制。其效價(jià)高代表急性期，效價(jià)低代表為慢性HBV感染或無(wú)癥狀HBsAg攜帶者。抗-HBc IgG陽(yáng)性表示為既往感染HBV的指標。
單項抗-HBc陽(yáng)性，見(jiàn)于下列情況：
①HBV急性感染后的恢復早期(窗期)，HBsAg消失，抗-HBs尚未出現。
②獲得免疫后-HBs消失，或低于檢出水平。
③HBsAg攜帶者，HBsAg在檢出水平以下。
④抗-HBc被動(dòng)由母體通過(guò)胎盤(pán)轉至嬰兒。
四.HBeAg 為HBV復制的重要指標。存在于乙肝表面抗原陽(yáng)性血液中。遇到HBsAg陰性而HBeAg陽(yáng)性時(shí)，原因有：
①檢測HBsAg的方法不敏感;
②血清中類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)的干擾;
③HBsAg與已抗-HBs形成免疫復合物，測不出HBsAg;
④在HBsAg消失或抗-HBs出現后，血清中仍有Dane顆粒，其外殼HBsAg被-HBs包裹，測不出HBsAg;
⑤試劑及操作等因素，可致HBeAg假陽(yáng)性。
五.HBV-DNA及DNA-p
HBV-DNA陽(yáng)性是表示HBV復制的最可靠指標。近年用多聚酶鏈反應(PCR)這一體外DNA擴增技術(shù)，使靈敏度提高100倍以上(10FGfg/ml)，可測出極微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p，在病毒復制過(guò)程中起逆轉酶作用。DNA-p活性是表示HBV復缺點(diǎn)活力的重要指標。HBV-DNA及DNA-p檢測有助于判斷HBV感染者病毒復制程度及傳染性大小，較靈敏評價(jià)抗病毒藥物的療效。
總之，HBV標志出現的順序為
HBsAg、HBeAg、抗-HBc-(抗-HBcIgM、抗-HBcIgG)、抗-HBc、抗-HBs，同時(shí)檢測以上各項可說(shuō)明HBV感染所處的階段。
乙型肝炎的發(fā)病機制很復雜，研究資料不少，但迄今尚未完全闡明。目前認為其肝細胞損傷不是HBV在肝細胞內復制的結果，而是由T細胞毒反應所介導。人感染HBV后，可引起細胞免疫和體液免疫應答，并激發(fā)自身免疫反應及免疫調節功能紊亂。這些免疫反應對乙型肝炎的臨床表現及轉歸有重要意義。
一.急性肝炎
當免疫功能正常感染HBV后，其細胞毒性T細胞(Tc細胞)攻擊受染的肝細胞，由破壞的肝細胞釋放入血的HBV，而被特異性抗體所結合，且干擾素生成較多，而致HBV被清除，病情好轉終歸痊愈。
二.慢性活動(dòng)性肝炎
見(jiàn)于免疫功能有缺陷和免疫調節紊亂者。感染HBV后，由于Tc細胞功能不正常，或特異抗體封閉部分肝細胞靶抗原而制約T細胞毒反應，致部分肝細胞損害。干擾素產(chǎn)生較少，HBV持續復制。特異抗體形成不足，肝細胞反復被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝細胞膜特異脂蛋白(Lsp)因HBV感染而形成自身抗原，刺激B細胞產(chǎn)生抗-Lsp(IgG型)，在抑制性T細胞(Ts細胞)活性降低情況下，自身免疫性ADCC效應致肝細胞進(jìn)行性損害。
三.慢性遷延性肝炎和無(wú)癥狀HBsAg攜帶者
當機體免疫功能低下時(shí)在感染HBV，不能產(chǎn)生有效的免疫反應，致肝細胞損害輕微或不出現肝細胞損害。尤其無(wú)癥狀HBeAg攜帶者，缺乏干擾素，不能清除病毒，以致長(cháng)期攜帶HBV。
四.重型肝炎
急性重型肝炎的發(fā)生，由于機體免疫反應過(guò)強，短期內T細胞毒反應迅速破壞大量感染HBV的肝細胞;或短期內形成大量抗原抗體復合物，激活補體，致局部發(fā)生超敏反應(Arthus反應)，造成大塊肝細胞壞死;腸源性?xún)榷舅氐奈眨芍耂chwartzman反應，使肝細胞發(fā)生缺血性壞死;加以α-腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-1和白三烯等細胞因子由單核巨噬細胞釋放，促進(jìn)肝細胞損傷。亞急性重型肝炎發(fā)病機制與急性重型肝炎相似，但進(jìn)展較緩慢。慢性重型肝炎的發(fā)病機制較復雜，有待進(jìn)一步研究。
以肝臟病變最明顯，彌散于整個(gè)肝臟。基本病變?yōu)楦渭毎冃浴乃馈⒀仔约毎譂櫍渭毎偕w維組織增生。
一.急性肝炎
①肝細胞有彌漫性變性，細胞腫脹成球形(氣球樣變)，肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體;
②肝細胞點(diǎn)狀或灶狀壞死;
③肝細胞再生和匯管區輕度炎性細胞浸潤。
黃疸型與無(wú)黃疸型肝臟病變只是程度的不同，前者可出現肝內淤膽現象。
二.慢性肝炎
①慢性遷延性肝炎與急性肝炎相同，程度較輕，小葉界板完整。
②慢性活動(dòng)性肝炎較急性肝炎重，常有碎屑壞死，界板被破壞，或有橋樣壞死。嚴重者肝小葉被破壞，肝細胞呈不規則結節狀增生，肝小葉及匯管區有膠原及纖維組織增生。
三.重型肝炎
1.急性重型肝炎可分兩型
(1)壞死型 以大塊肝細胞壞死為特征。肝臟縮小，肝細胞溶解消失，僅肝小葉周邊殘存少量肝細胞。一般無(wú)肝細胞再生和纖維組織增生，殘存肝細胞及小膽管有膽汁淤積。
(2)水腫型 突出病變?yōu)楦渭毎麖V泛呈現顯著(zhù)的氣球樣變，相互擠壓，形成“植物細胞”樣，尚有肝細胞灶狀壞死。
2.亞急性重型肝炎 可見(jiàn)新舊不等大小不同的亞大塊、大塊肝壞死，與肝細胞結節狀增生并存，匯管區結締組織增生。
3.慢性重型肝炎 在慢性活動(dòng)性肝炎或肝炎后肝硬化基礎上繼發(fā)亞大塊或大塊肝壞死。累及多個(gè)肝小葉，有假小葉形成，肝組織結構高度變形。