視神經(jīng)炎

(一)發(fā)病原因
視神經(jīng)炎的發(fā)病原因較為復雜，絕大多數病例臨床上查不出明顯的病因。但歸納起來(lái)，引起視神經(jīng)炎可能有以下幾種原因：
1.多發(fā)性硬化 此類(lèi)病人大約有1/3在其病程中發(fā)生視神經(jīng)炎。大約15%的多發(fā)性硬化病人其首發(fā)癥狀為視神經(jīng)炎，隨后才逐漸顯現出其他癥狀。多發(fā)性硬化的神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘病變，常導致嚴重的視力障礙，數周后視力雖可部分恢復，但一段時(shí)間后可再次發(fā)作，反復發(fā)作可使視力越來(lái)越差。雖然我國多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病的發(fā)病率較低，但近年也有逐漸增多的趨勢。據統計多發(fā)性硬化占神經(jīng)系統疾病的1%左右。因此，對反復發(fā)作的視神經(jīng)炎應考慮有多發(fā)性硬化的可能。此外，視神經(jīng)脊髓炎即Devic病的病人也可表現為視神經(jīng)炎。
2. B族維生素缺乏 可引起雙側視神經(jīng)炎。但一般正常生活的人群很少發(fā)生維生素缺乏，因此本病多發(fā)生于長(cháng)期飲酒過(guò)度的人及饑饉的災民。缺乏維生素B1，體內碳水化合物的代謝將發(fā)生紊亂，不能完成其正常的三羧酸循環(huán)，造成體內積存過(guò)多的丙酮酸，這種物質(zhì)容易損害視神經(jīng)，尤其是維持敏銳中心視力的乳頭黃斑束纖維。
3.中毒 可以損害視神經(jīng)。尤其病人兼有營(yíng)養不良則更易發(fā)生。長(cháng)期吸用旱煙或煙斗，特別是同時(shí)有長(cháng)期飲酒過(guò)量或營(yíng)養不良者，由于煙草中含有氰化物，后者會(huì )破壞血中的維生素B12，導致維生素B12的缺乏，引起視神經(jīng)的損害而產(chǎn)生視神經(jīng)炎，臨床稱(chēng)為煙毒性弱視(tobacco amblyopia)。有人認為這類(lèi)病人可能因其體內固有的氰化物解毒功能有缺陷，因而導致氰化物的積聚。維生素B12可與氰化物結合，而使之失去毒效。
甲醇中毒是引起視神經(jīng)損害的另一常見(jiàn)原因，多系病人誤飲工業(yè)用酒精而致中毒。甲醇在體內代謝時(shí)產(chǎn)生甲醛或蟻酸，從而引起嚴重的視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞的損害，導致病人失明或嚴重視力障礙。
重金屬如砷、鉛、鉈等中毒也可引起視神經(jīng)損害。
4.藥物可引起視神經(jīng)損害 乙胺丁醇是一種人工合成的抗結核藥物，長(cháng)期應用乙胺丁醇約有2%的病人可發(fā)生視神經(jīng)損害，尤多見(jiàn)于每天用量超過(guò)25mg/kg者。Leibold報道59例病人使用乙胺丁醇治療，每天用量35mg/kg者，視神經(jīng)損害發(fā)生率約為18%，而每天25mg/kg者則為2.25%。因此目前認為每天15mg/kg較為安全。視神經(jīng)損害多表現為損害乳頭黃斑束的軸性視神經(jīng)炎，出現視力減退、中心暗點(diǎn)及色覺(jué)障礙。少數病人表現為視神經(jīng)束膜炎，引起周?chē)曇翱s窄。也有因視交叉受損而引起顳側視野偏盲者。乙胺丁醇所致的視神經(jīng)損害常為可逆性，停藥后數周或數月，視力可逐漸恢復。當視力恢復后，繼續服用乙胺丁醇卻少有視神經(jīng)炎復發(fā)者。
此外，異煙肼、鏈霉素、氯霉素、氯喹、洋地黃、氯磺丙脲(chlorpropamide)、碘氯羥喹(iodochlorhydroxyquin)、口服避孕藥以及有機殺蟲(chóng)劑等，均有引起視神經(jīng)損害的報道。
5.感染性疾病 可以引起視神經(jīng)炎，特別在衰弱及營(yíng)養不良的病人更易發(fā)生。例如腮腺炎、水痘、流感等可引起病毒感染后視神經(jīng)炎(postviral optic neuritis)，傷寒、傳染性單核細胞增多癥、急性播散性腦脊髓炎、腦膜炎、帶狀皰疹、Guillain-Barre綜合征等也可引起視神經(jīng)炎。如扁桃腺炎和齲齒等也可以引起。
由于視神經(jīng)與后組鼻竇緊密相鄰，并且某些鼻竇的骨壁極為菲薄，因此以往曾認為后組鼻竇的炎癥(如蝶竇、后組篩竇)可引起視神經(jīng)炎，而且部分病人經(jīng)鼻竇手術(shù)等治療后視神經(jīng)炎癥也隨之痊愈支持了這一假設。然而，根據最近多年來(lái)的大量病例追蹤觀(guān)察，發(fā)現許多原來(lái)診斷是由鼻竇炎引起的視神經(jīng)炎，后被證實(shí)為多發(fā)性硬化癥。因此，現一般認為鼻竇炎引起視神經(jīng)炎的可能性極小。
6.眼內感染 眼內炎癥常見(jiàn)于視網(wǎng)膜脈絡(luò )膜炎、葡萄膜炎和交感性眼炎，均可向視盤(pán)蔓延，引起球內視神經(jīng)炎。眶骨膜炎可直接蔓延引起球后視神經(jīng)炎。
7.全身性疾病 如梅毒、結核、結節病、球孢子菌病、隱球菌病和細菌性心內膜炎等也可引起視神經(jīng)炎，其中尤以梅毒最為常見(jiàn)。梅毒可引起多種眼病，但最常見(jiàn)且最嚴重的當屬視神經(jīng)炎及視神經(jīng)萎縮，它可發(fā)生于先天梅毒或后天晚期梅毒，特別容易發(fā)生于脊髓癆及麻痹性癡呆者。
8.血管性疾病 常引起視神經(jīng)損害。視神經(jīng)篩板前區的缺血可引起前部缺血性視神經(jīng)病變，而視神經(jīng)篩板后區的缺血則引起后部缺血性視神經(jīng)病變(posterior ischemic optic neuropathy)。后部缺血性視神經(jīng)病變多見(jiàn)于中老年人，表現為急性視力障礙伴巨大中心暗點(diǎn)，但眼底正常，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血壓降低以及眼底熒光血管造影可顯示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(cháng)。
顱內動(dòng)脈炎(或稱(chēng)巨細胞動(dòng)脈炎)也可引起視神經(jīng)損害。病人的視力障礙同時(shí)伴有顱內的動(dòng)脈尤其是顳淺動(dòng)脈受損，表現為顳淺動(dòng)脈變硬及觸痛。病人血液黏稠度增高、血沉率加快。此外，結節性多動(dòng)脈炎和無(wú)脈病等也可引起視神經(jīng)損害。
9.代謝性疾病 也是視神經(jīng)損害的原因。糖尿病、甲狀腺功能障礙以及哺乳均可發(fā)生視神經(jīng)炎，其中哺乳引起的視神經(jīng)炎較為特殊，稱(chēng)為哺乳期視神經(jīng)炎(lactation optic neuritis)。本病發(fā)生于哺乳期婦女，其發(fā)病機制不明，在停止哺乳并給以維生素B及皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后，視功能可恢復正常。
10.腫瘤 包括白血病及惡性淋巴瘤等可直接浸潤或壓迫引起視神經(jīng)損害，臨床表現為視力障礙及視野缺損的癌性視神經(jīng)病變(carcinomatous optic neuropathy)。病人多原有癌癥，但腫瘤已靜止多年，突發(fā)單眼或雙眼視力障礙伴有視野損害，但眼底正常。由于病變多呈套狀損害視神經(jīng)，因此放射學(xué)檢查常難以發(fā)現病變。通常以肺癌及乳腺癌較易引起癌性視神經(jīng)病變。
(二)發(fā)病機制
機制不清。