非結核性分枝桿菌病

(一)發(fā)病原因
NTM廣泛分布于自然界的土壤、塵埃、流水和生牛奶中。顯微鏡下NTM形態(tài)與結核桿菌相似，抗酸染色呈紅色，但在培養、生化特性與結核桿菌不同。可根據NTM在固體培養基上的生長(cháng)速度與光線(xiàn)對其產(chǎn)生色素的影響，Runyon分類(lèi)法則將其分為以下四個(gè)群：
1.Ⅰ群為光產(chǎn)色菌(photochromogen) 有堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、猿分枝桿菌及亞洲分枝桿菌等，其中前兩種為致病菌。本組細菌需光產(chǎn)色，其菌落在暗處為奶油色，曝光1h后再培養即成橘黃色。生長(cháng)緩慢，菌落光滑。這類(lèi)菌容易引起肺部感染，但病情較輕，臨床癥狀與肺結核相似。
2.Ⅱ群為暗產(chǎn)色菌(scotochromogen) 有瘰疬分枝桿菌、蘇加分枝桿菌、戈登分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌。本組細菌兼性產(chǎn)色，菌落不論在有光或無(wú)光條件下均能產(chǎn)色，在暗處產(chǎn)黃色，在有光處產(chǎn)橘黃色。在37℃生長(cháng)緩慢，菌落光滑。這類(lèi)菌可引起兒童頸部淋巴結炎、肺部或肺外感染及擦傷性膿腫等。
3.Ⅲ群為不產(chǎn)色菌(achromatic mycobaterium) 有鳥(niǎo)分枝桿菌復合群(M.avium complex，MAC)、胞內分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、嗜血分枝桿菌(M.hemophilum)、土地分枝桿菌。本組細菌在有光或暗處均不產(chǎn)色素，生長(cháng)緩慢。在改良羅氏培養基上37℃培養7天或更長(cháng)時(shí)間，可見(jiàn)光滑無(wú)色菌落。這類(lèi)菌可引起肺部感染、淋巴結炎、關(guān)節炎及腦膜炎等。
4.Ⅳ群為快速生長(cháng)菌(rapid grower) 有偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、恥垢分枝桿菌等。本組細菌在25～45℃生長(cháng)，生長(cháng)快，培養5～7天即可見(jiàn)到菌落，菌落粗糙，有些也能產(chǎn)色。前三種對人致病，可引起肺部疾病及皮膚感染。恥垢分枝桿菌雖不致病，但經(jīng)常在外陰部皮脂中存在，應予注意鑒別。1982年Wayne按致病性及生物學(xué)特性將結核及非結核性分枝桿菌分為六個(gè)復合群：
①結核桿菌復合群：人、牛、非洲、田鼠型結核桿菌;
②鳥(niǎo)-胞內分枝桿菌復合群(M.avium-intracellulae complex，MAIC)：鳥(niǎo)、胞內、瘰疬、副結核分枝桿菌等，為常見(jiàn)的條件致病菌;
③戈登分枝桿菌復合群：戈登、亞洲、蘇加分枝桿菌等;
④堪薩斯分枝桿菌復合群：堪薩斯、胃分枝桿菌等;
⑤土地分枝桿菌復合群：土地、不產(chǎn)色、次要分枝桿菌等;
⑥偶發(fā)分枝桿菌復合群：偶然、龜、膿腫分枝桿菌等。據近期文獻報道，臨床上可引起肺部疾病的六種重要NTM，其培養特性(包括生長(cháng)溫度、光/暗產(chǎn)色素、需氧及水解吐溫80等)可有相似或不同點(diǎn)。
NTM是否有致病性可用抗煮沸試驗加以鑒別。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高壓滅菌亦不失去抗酸性。結核分枝桿菌和非結核性分枝桿菌的鑒別，除熱觸酶試驗外，可將菌苔置含鹽水小滴的玻片上研磨，前者不易乳化而后者容易乳化。NTM對大多數抗結核藥物有耐藥性。其耐藥機制在細菌的藥物靶位點(diǎn)基因變異方面：耐INH主要與產(chǎn)生編碼過(guò)氧化物-過(guò)氧化氫酶的kat G基因突變有關(guān)，也有少部分與編碼烷基過(guò)氧化物酶的ahp C基因與編碼Ⅳ-乙酰基轉移酶的Nat基因突變有關(guān)。耐RFP與編碼RNA多聚酶β亞單位的rpo B基因507～533點(diǎn)發(fā)生突變有關(guān)。耐SM與編碼核糖體蛋白S12的rps L基因發(fā)生突變，使16S rRNA結構改變有關(guān)。耐EMB與編碼阿拉伯糖轉移酶的emb B基因發(fā)生突變有關(guān)。耐吡嗪酰胺(PZA)與編碼吡嗪酰胺酶的pnc A基因突變有關(guān)。耐氟喹諾酮類(lèi)藥物與DNA旋轉酶中A亞單位的gyr A、lfrA基因發(fā)生突變有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
NTM病的病理改變與結核病相似。由于NTM致病力較弱，其病變在程度上相應較輕。但不同部位不同類(lèi)型和不同宿主的NTM病病理變化可能存在一定差異。NTM肺病空洞很常見(jiàn)，多表現為多發(fā)性或多房性薄壁空洞，胸膜很少累及，病理改變常為非特異性炎癥，但有大量NTM病原體存在。皮膚軟組織NTM病若為膿腫分枝桿菌引起則表現肉芽腫性病變和非特異性化膿性炎癥。據深圳市某醫院膿腫分枝桿菌切口醫院感染114例手術(shù)切除標本的病理檢查。其肉芽腫有三種形態(tài)：
①化膿性結核樣變，占70%;
②不典型結核樣肉芽腫，占28%;
③典型“結核樣”肉芽腫，占59.7%。播散性NTM病可在多處骨骼見(jiàn)到主要由中性粒細胞形成的病變，其中有較多抗酸桿菌，偶爾骨髓中有大量細菌繁殖，其他臟器則見(jiàn)萎縮性肉芽腫和少數抗酸桿菌。