氣性壞疽

(一)發(fā)病原因
梭菌為革蘭陽(yáng)性、產(chǎn)芽孢的厭氧(多數為專(zhuān)性厭氧)菌，多數有鞭毛，廣泛分布于自然界，常存在于土壤、人和動(dòng)物的腸道巾，多數為腐物寄生菌，少數為致病菌。在每克肥沃的土壤中至少含103個(gè)梭菌;在人糞中含菌量可達109～1010個(gè)/g;而正常皮膚、口腔和女性生殖道則較少。最常見(jiàn)的分離菌種為產(chǎn)氣莢膜梭菌(C.perfringens，Cp)，常與多種梭菌并存。人體必須存在特殊情況促使梭菌生長(cháng)繁殖、產(chǎn)毒素，才能引起發(fā)病，單純傷口或體表有細菌存在并無(wú)重要意義。梭菌感染大多由Cp引起，偶爾諾維梭菌(C.novyi)或水腫梭菌(C.oedematiens)、敗毒梭菌(C.septicum)、肖氏梭菌(C.chaovoei)、雙酶梭菌(C.bifermentans)、溶組織梭菌(C.histolyticum)、譎詐梭菌(C.fallax)也可致病。梭菌感染病情輕重不一，梭菌可引起不同的疾病過(guò)程包括敗血癥、不同解剖部位的局灶性感染和組織毒性征群。最常見(jiàn)的組織毒性梭菌為Cp，其致病性系由其產(chǎn)生的外毒素所引起，根據其所產(chǎn)生的四種主要致死毒素α、β、ε和ι(iota)的活力而分成A，B，C，D，E五型，五個(gè)型均可使動(dòng)物致病。使人致病的主要是A型和C型，α毒素是Cp最重要的致病因子。
(二)發(fā)病機制
誘使梭菌侵入肌肉產(chǎn)生毒素的主要原因為缺氧和組織氧化-還原電勢(Eh)的降低。本病較常發(fā)生于肌肉厚的部位，如臀部、大腿、肩胛等處。由于大動(dòng)脈損傷，大片肌肉缺血缺氧壞死，組織的Eh降至50mV以下，局部傷口中的梭菌生長(cháng)繁殖。Cp等能分解糖、產(chǎn)生大量氣體。肌肉中的大量肌糖原，通過(guò)無(wú)氧酵解產(chǎn)生乳酸，pH下降更有利于厭氧菌生長(cháng)。同時(shí)肌肉缺血、產(chǎn)酸促使肌蛋白分解為氨基酸和多肽，為產(chǎn)生毒素提供物質(zhì)基礎。在病變組織和正常組織的交界處，并無(wú)中性粒細胞聚集。而在毛細血管、小動(dòng)脈和毛細血管后靜脈內均可見(jiàn)中性粒細胞附壁;之后，在較大血管中可出現白細胞淤滯。研究表明，θ毒素和α毒素濃集于感染部位后，破壞局部組織和炎癥細胞;當毒素浸潤至周?chē)M織或進(jìn)入全身循環(huán)系統后，可引起中性粒細胞和內皮細胞間黏附作用的調節異常并上調白細胞的呼吸爆發(fā)，導致血管內白細胞淤滯、內皮細胞受損和局部組織缺氧。組織的灌注不足有利于厭氧菌的生長(cháng)，使氣性壞疽的病變范圍迅速擴大。此外，α毒素可引起嚴重的溶血和組織壞死。休克的發(fā)生，部分和毒素的直接和間接作用有關(guān)。在體外試驗中，α毒素可直接抑制心肌的收縮力，可因心輸出量的急劇減少而造成低血壓。在θ毒素的作用下，氧化亞氮、脂質(zhì)分泌物、前列環(huán)素和血小板活化因子(PAF)等內源性介質(zhì)的產(chǎn)生增加，使血管壁的張力降低，促進(jìn)休克的發(fā)生、發(fā)展。毒素可分別促進(jìn)內皮細胞產(chǎn)生血小板活化因子和單核細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)。實(shí)驗證實(shí)，PAF和TNF使血管張力迅速降低。在革蘭陰性菌性敗血癥中，隨著(zhù)平均動(dòng)脈壓的急劇下降，心輸出量代償性增加。但是，上述反應未見(jiàn)于產(chǎn)氣莢膜梭菌所致的休克，和α僅毒素對心肌收縮力的抑制有關(guān)。全身血管張力和心輸出量的下降可導致難治性休克。