膽總管結石

(一)發(fā)病原因
1.繼發(fā)性膽總管結石 形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似。數量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內多發(fā)結石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴張者，結石可以大量進(jìn)入膽總管、肝總管或左右肝管。
2.原發(fā)性膽總管結石 是發(fā)生在膽總管的原發(fā)性膽管結石，病因和形成機制尚未完全明了。目前研究結果認為這種結石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲(chóng)病有密切關(guān)系。結石外觀(guān)多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結石”之稱(chēng)。這種結石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結石。經(jīng)分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質(zhì)和多種微量元素。在礦物質(zhì)中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質(zhì)及黏蛋白構成網(wǎng)狀支架。有的在顯微鏡下可見(jiàn)寄生蟲(chóng)的殼皮、蟲(chóng)卵和細菌聚集等。
(二)發(fā)病機制
本癥可能引起的病理變化基本上決定于兩個(gè)因素：①梗阻是否完全：視結石的大小和部位而有不同，亦與膽總管括約肌的功能狀態(tài)有關(guān);②有無(wú)續發(fā)感染：常視結石的成因和性質(zhì)而異，其炎癥的范圍和嚴重性亦有甚大差別。
由結石而引起的膽總管阻塞通常是不完全或間歇性的，因結石在膽道內可以移動(dòng)或滑動(dòng);但有時(shí)也可造成完全性的急性梗阻。自膽囊進(jìn)入膽總管的繼發(fā)性結石雖然體積較小，但所引起的梗阻常呈急性，特別是當結石嵌頓在壺腹部時(shí)，可能造成一時(shí)性的完全梗阻。相反，如為膽總管原發(fā)性結石，因系逐漸長(cháng)大，后期雖可至巨大的程度，但因膽總管可有相應的代償性擴張，一般不致引起完全梗阻，有時(shí)甚至可以完全沒(méi)有梗阻癥狀，這與結石所處的部位有關(guān)，若位于膽總管中段的結石一般僅有不完全梗阻，但嵌頓在壺腹部或阻塞在肝管內的結石有時(shí)可引起完全性梗阻。
結石阻塞膽總管后，膽汁的排出首先將受到障礙，于是已經(jīng)通過(guò)肝細胞泌入的膽紅素將重新回入血液中，形成阻塞性黃疸。如阻塞是屬完全性或長(cháng)期性，則由于膽道內的壓力增高，不僅膽總管有增厚擴大，并將進(jìn)一步影響膽汁分泌，造成肝細胞之損害。長(cháng)時(shí)期的膽道阻塞也可以使肝內的毛細膽管發(fā)生擴張，肝細胞發(fā)生壞死，膽管周?chē)欣w維組織增生，形成膽汁性肝硬化。有阻塞性黃疸時(shí)由于腸內缺乏膽汁，影響維生素K的吸收，且因肝細胞之損害致凝血酶原的制造減少，結果造成凝血酶原時(shí)間延長(cháng)容易發(fā)生出血現象。膽汁之分泌作用停止后，滯留在膽管內的膽汁和膽色素也會(huì )被吸收而代之以膽管黏膜之透明黏液性分泌，稱(chēng)為“白膽汁”。
此外，膽總管阻塞后由于膽汁滯留，在阻塞部位以上的膽總管內極易發(fā)生繼發(fā)性感染。當然感染的來(lái)源不僅是膽汁，與結石的成分和性質(zhì)亦有關(guān)。例如繼膽道寄生蟲(chóng)病而形成的結石多數含有細菌，它本身就有感染的因素。感染的范圍和嚴重性亦有甚大差別，它可以?xún)H限于膽總管，形成一般的急性膽管炎;也可以上升而累及肝內毛細膽管和肝組織，形成毛細膽管炎、肝炎甚至肝膿腫;或者如結石嵌頓在壺腹部者，由于共同通路的阻塞而激發(fā)急性胰腺炎。感染的程度取決于病程的長(cháng)短和膽道有否梗阻及程度。一般早期感染較輕，而當膽石的阻塞與膽管黏膜的炎癥水腫相互作用，導致膽總管之急性完全性阻塞時(shí)，阻塞部位以上的膽管中的膿液和細菌毒素將被迅速吸收入血液循環(huán)(所謂膽血反流)，導致所謂的急性梗阻性化膿性膽管炎，患者可因嚴重的中毒性休克而死亡。偶爾，膽總管結石并發(fā)感染后還可以導致膽管穿孔發(fā)生膽汁性腹膜炎。