外傷性脾破裂

(一)發(fā)病原因
脾臟實(shí)質(zhì)甚為脆弱，且血運豐富，當受到外力作用時(shí)，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱(chēng)之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂又可分為開(kāi)放性和閉合性。此外還有自發(fā)性脾破裂和醫源性脾破裂。
外傷性脾破裂其開(kāi)放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車(chē)禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見(jiàn)的一種腹部損傷。
(二)發(fā)病機制
脾外傷發(fā)生率高可由其外傷發(fā)生機制解釋。1965年Gieseler的實(shí)驗證明：不但左側腹部直接的創(chuàng )傷可以造成脾損傷，間接的打擊亦能造成脾外傷。脾臟與胃壁的緊密結合以及周?chē)g帶的緊密固定限制了脾臟突發(fā)的運動(dòng)，特別是當腹腔內壓力劇烈增加時(shí)，脾臟的上下極很狹窄，而其膈面又彎曲成一個(gè)極度凸出的形態(tài)，而其底部又過(guò)度伸展使脾臟極易橫斷。外傷時(shí)，脾內的壓力和胃內的壓力都增加了，同時(shí)脾內貯血的增加又導致其受傷可能性增大。
懷孕期間間接的沖擊力也可能造成脾臟的突然受傷，即使是一個(gè)小的血腫也可能在懷孕后期造成脾實(shí)質(zhì)的破裂，子宮的膨脹加大了腹腔的壓力，脾臟也進(jìn)一步抬高，同時(shí)被周?chē)g帶緊緊固定，在此情況下，腹腔壓力的輕微升高就可能導致脾臟更加彎曲或破裂。
脾表面呈放射狀分布的韌帶張力的極度變化也能導致脾損傷。這種受傷機制可以解釋身體快速減速過(guò)程中的脾損傷。　　直接的外傷，如左上腹部的外傷，在脾外傷的原因中處于次要地位，如發(fā)生外傷時(shí)，在吸氣的瞬間，脾臟很容易發(fā)生外傷，脾臟向尾側及腹側移動(dòng)，脫離了周?chē)乩谋Ｗo，并正處于受力的方向上，左側肋弓收縮挫傷了脾臟。一般情況下，只有兒童和青年人的富有彈性的胸廓才可能發(fā)生，同時(shí)也經(jīng)常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺傷脾臟。
與腹部鈍性傷相比，腹部劃傷、刺傷及槍傷等貫通傷造成的脾外傷的機會(huì )要小得多。所有左側第六肋以下的創(chuàng )口包括子彈的入口或出口都應考慮到脾損傷和腹內其他臟器損傷的可能。槍傷的入口和出口即使離左上腹很遠，也有可能發(fā)生脾外傷，減速的彈頭在進(jìn)入腹腔內時(shí)常常能在皮下或筋膜下穿行較遠的距離，具有較高動(dòng)能的彈頭常常由于周?chē)M織(如腹膜組織)而發(fā)生轉向，而發(fā)生完全意想不到的過(guò)程，可能損傷脾臟或其他臟器。
大多數脾臟裂傷與脾軸相垂直，沿著(zhù)脾段間的邊緣，不易損傷脾門(mén)附近的大血管，很少有脾段血管發(fā)生損傷，這種橫向裂傷一般出血量中度，出血時(shí)間也較短。縱向的裂傷跨越了脾段間的界限，往往發(fā)生較嚴重的出血，40%的脾外傷是多發(fā)脾裂傷。
脾外傷以其損傷程度分類(lèi)，范圍從脾包膜小的裂傷到脾臟的完全斷裂。只有1/3的裂傷發(fā)生在脾臟凸面，其他外傷往往有脾門(mén)的損傷，脾臟凹面的裂傷往往比膈面的裂傷更危險，這是因為脾門(mén)處包著(zhù)厚厚的脾實(shí)質(zhì)和脾血管。
如果脾實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷而脾包膜仍未斷裂，則會(huì )發(fā)生包膜下血腫，且不易被發(fā)現，直到脾臟發(fā)生損傷，腹腔內出現大量積血。如果脾包膜能承受壓力，則血腫會(huì )慢慢地吸收，形成纖維瘢痕或假性囊腫。
一些小裂傷的出血常會(huì )自行停止，脾臟凹面和大血管的裂傷常常會(huì )出現大量的腹腔積血，由于其伴發(fā)急性血容量下降和休克癥狀而能很快明確診斷。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶爾也能自行停止，這可能是由于以下一些原因：脾臟血管壓力和循環(huán)血壓的下降、血凝塊形成、網(wǎng)膜的封堵、血管內膜的縮回及血管腔內血栓形成等。脾內血流的重新分流也可能起一定作用，因為已發(fā)現存在動(dòng)、靜脈分流的情況。
有時(shí)，特別是在兒童和年輕人發(fā)生脾臟損傷后，常常在手術(shù)中才發(fā)現出血已停止。因此盡管脾臟受到了廣泛的損傷，有時(shí)也可能出現一個(gè)循環(huán)相對穩定的假象，但再出血可能在任何時(shí)間發(fā)生，特別是在大量補液后。
1.脾破裂分型
(1)中央破裂：系脾實(shí)質(zhì)的深部破裂，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內形成血腫，致脾臟逐漸增大，略可隆起。這類(lèi)脾破裂轉歸有三，一是出血不止，血腫不斷增大，裂口加重以至于破裂，二是血腫繼發(fā)感染，三是血腫可逐漸吸收或機化。
(2)包膜下破裂：系包膜下脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚于包膜下。
(3)真性破裂：系脾包膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，發(fā)生腹腔內大出血，此種破裂最常見(jiàn)，占脾破裂的85%以上。
2.脾破裂分級 分級是為了更加合乎原則地處理不同程度損傷。
(1)根據超聲、CT、術(shù)中DSA及臨床表現，美國創(chuàng )傷外科學(xué)會(huì )(AAST)在1989年公布了器官損傷分級標準，將脾破裂分為以下5級：
1級：包膜下血腫，不擴展，表面積小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。
2級：包膜下血腫，不擴展，表面積10%～50%，或實(shí)質(zhì)內血腫不擴展，血腫直徑小于5cm，包膜撕裂有活動(dòng)性出血，或實(shí)質(zhì)裂傷深度1～3cm，但未傷及脾小梁血管。
3級：包膜下血腫為擴展性，或表面積大于50%，包膜下血腫破裂并有活動(dòng)性出血，實(shí)質(zhì)內血腫大于5cm，或為擴展性，實(shí)質(zhì)裂傷深度大于3cm或傷及脾小梁血管但未使脾段失去血供。
4級：實(shí)質(zhì)內血腫破裂并有活動(dòng)性出血，裂傷累及脾段或脾門(mén)血管，導致大塊脾組織(25%以上)失去血供。
5級：脾完全破裂，脾門(mén)血管損傷，全脾失去血供。
(2)2000年9月在天津召開(kāi)的第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì )通過(guò)了脾臟損傷程度分級標準，中華外科學(xué)會(huì )脾外科學(xué)組及協(xié)作組建議作為全國性的統一規范。
1級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾損傷長(cháng)度≤5cm，深度≤1cm。
2級：脾裂傷總長(cháng)度5cm，深度≥1cm，但脾門(mén)未累及，或脾段血管受損。
3級：脾破裂傷及脾門(mén)或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。
4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。