胰瘺

(一)發(fā)病原因
1.胰腺手術(shù)
(1)胰腺外傷：胰腺外傷后胰瘺的發(fā)生率高達(dá)40%。由于外傷時胰腺組織多正常，質(zhì)地較軟，因此包埋或吻合時欠滿意，易發(fā)生胰瘺;加之外傷時胰管和壺腹部的水腫或狹窄，導(dǎo)致胰液流出不暢，更易發(fā)生胰瘺。
(2)胰腺囊腫引流術(shù)：外引流術(shù)因可引起胰外瘺，現(xiàn)多已被內(nèi)引流術(shù)所取代，故大大降低了胰瘺的發(fā)生率。內(nèi)引流術(shù)發(fā)生胰瘺主要與術(shù)者手術(shù)技巧及手術(shù)時機(jī)的選擇有關(guān)。
(3)胰腺切除術(shù)：包括胰十二指腸切除術(shù)、胰腺腫瘤切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰腺體部或頭部切除術(shù)，此為引起胰瘺的重要原因。發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素有：
①年齡>65歲。
②胰管內(nèi)徑小。
③未能置入胰管內(nèi)支架。
④胰腺實(shí)質(zhì)松軟或正常。
⑤術(shù)中失血過多。
⑥術(shù)前黃疸。
⑦手術(shù)時間過長。
再之，術(shù)者的技術(shù)水平亦直接影響胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。此外，胰腺斷端的不同處理方法、術(shù)前化療、應(yīng)用生長抑素等均可影響胰瘺的發(fā)生。
2.非胰腺手術(shù)　非胰腺手術(shù)導(dǎo)致的胰瘺實(shí)際上是病變侵犯了胰腺或手術(shù)中誤傷了胰腺。最常見的是脾切除術(shù)傷及胰尾發(fā)生胰瘺，胃大部切除術(shù)及胃癌根治術(shù)因術(shù)中誤傷或病變侵及胰腺造成胰瘺。
3.重癥急性胰腺炎(SAP) Artz等報(bào)道SAP引流術(shù)后生存者中20%發(fā)生胰瘺。SAP發(fā)病之初即可有胰腺組織壞死，其范圍不斷擴(kuò)大侵蝕胰管，造成胰液漏出，長時間引流到體外，即形成胰瘺;若積聚在胰周，可形成胰腺假性囊腫或膿腫，胰腺膿腫也可以侵蝕胰管，造成胰管繼發(fā)破裂，導(dǎo)致胰瘺。
4.胰管的繼發(fā)破裂　胰管的損傷是胰瘺形成的根本原因，而胰管繼發(fā)破裂作為一個隱匿的發(fā)病因素則更應(yīng)受到重視。胰管繼發(fā)破裂可以由胰腺進(jìn)行性壞死所致，也可以由胰腺感染、膿腫造成，兩者常?；橐蚬Ｒ认偈中g(shù)、炎癥和創(chuàng)傷均可造成胰腺組織不斷地壞死及胰腺膿腫形成，長期侵蝕胰管可以導(dǎo)致胰瘺。另外，胰瘺感染影響破損胰管的修復(fù)也是促使胰瘺形成的原因之一。
胰瘺可籠統(tǒng)地分為內(nèi)瘺和外瘺。此外，根據(jù)胰液的漏出量，Sitges-Serra將胰外瘺分為高流量瘺(>200ml/d)與低流量瘺(<200ml/d)。又有將胰外瘺分為側(cè)瘺與端瘺。側(cè)瘺是指胰管與胃腸道的連續(xù)性仍存在，亦稱部分瘺;端瘺是指胰管與胃腸道的連續(xù)性消失，亦稱完全瘺。術(shù)后無感染的胰腺側(cè)瘺的自愈率可達(dá)86%，而合并感染的側(cè)瘺在治療22周后其自愈率也僅能達(dá)53%。端瘺的病人無法自愈，并需手術(shù)治療，如胰瘺的內(nèi)引流手術(shù)或胰腺的部分切除術(shù)。
(二)發(fā)病機(jī)制
胰瘺形成的病理基礎(chǔ)是主胰管或分支胰管的破裂或斷裂，主胰管或分支胰管部分破裂的稱為部分性胰瘺，喪失胰液量較少，多能自然愈合;主胰管或分支胰管完全斷裂的稱為完全性胰瘺，喪失胰液量較多，難以自然愈合。根據(jù)胰液的流量可將胰瘺分為高流量胰瘺(>200ml/d)和低流量胰瘺(<200ml/d)。也有人根據(jù)每天胰液流量的多少分為大型胰瘺(>1000ml/d)、中型胰瘺(100～1000ml/d)和小型胰瘺(<100ml/d)。
胰瘺帶來的病理生理變化主要是外分泌異常。胰液的成分與組織液相似，Na 、K 和Ca2 與血清的濃度基本一致，Cl-比血清值低。胰液中HCO3-濃度較高，pH8.0～8.6，呈堿性。正常胰腺每天的分泌量為800～1500ml。胰瘺最多一天可引出1800ml胰液。由于胰瘺造成胰液的大量丟失，可引起程度不同的水電解質(zhì)紊亂和酸堿代謝平衡失調(diào)，嚴(yán)重者甚至可以引發(fā)低蛋白血癥。胰腺外瘺口周圍的皮膚可出現(xiàn)充血、糜爛、潰瘍甚至出血，也可由于引流不暢形成假性胰腺囊腫，或合并感染。繼發(fā)感染后可導(dǎo)致化膿性腹膜炎及嚴(yán)重的全身感染和局限性膿腫形成。胰液內(nèi)含大量消化酶，被激活后可腐蝕胰周組織器官，使之潰爛、壞死，甚至侵蝕血管引起腹腔內(nèi)大出血;腐蝕胃、十二指腸或結(jié)腸造成消化道穿孔;漏出的胰液亦可被周圍的纖維組織包膜包裹形成假性囊腫;如胰液向腹膜后延伸，可消化腹膜后脂肪組織引起廣泛的腹膜后感染，向上發(fā)展導(dǎo)致胸膜腔感染或縱隔感染，引起毒血癥、敗血癥、多器官功能衰竭，后果極其嚴(yán)重。