原發(fā)性痛經(jīng)

(一)發(fā)病原因
年齡是痛經(jīng)發(fā)生中的重要因素。在月經(jīng)初潮的最初幾個(gè)月，發(fā)生痛經(jīng)極少，隨后發(fā)生率迅速升高，16～18歲時(shí)達到頂峰(82%)，30～35歲以后逐漸下降，在生育年齡中期穩定在40%左右，以后更低，50歲時(shí)維持在20%。性生活的開(kāi)始，可以降低痛經(jīng)的發(fā)生率。對瑞典19歲女青年的追蹤調查5年結果表明，到24歲時(shí)痛經(jīng)發(fā)生率從72%下降至67%。嚴重程度也下降。
分娩是另一個(gè)重要因素，有過(guò)足月妊娠分娩史的婦女痛經(jīng)發(fā)生率及嚴重程度明顯低于無(wú)妊娠史及有妊娠但自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)者。因為，近足月時(shí)，子宮支配平滑肌細胞的腎上腺素能神經(jīng)幾乎全部消失，子宮去甲腎上腺素水平也降低;產(chǎn)后，這些神經(jīng)末梢僅部分再生，子宮去甲腎上腺素水平不能恢復到孕前水平。這種足月妊娠后子宮神經(jīng)肌肉活性的改變，可以解釋足月產(chǎn)后痛經(jīng)減輕或消失的原因，但流產(chǎn)者無(wú)上述改變。另外，初潮早或月經(jīng)期長(cháng)、經(jīng)量多的婦女，痛經(jīng)嚴重。服避孕藥者，痛經(jīng)發(fā)生率明顯降低。痛經(jīng)還表現一定的家族特性，痛經(jīng)者的母親及姐妹，也常有痛經(jīng)。吸煙者，痛經(jīng)程度減輕。文化水平、體力活動(dòng)與痛經(jīng)無(wú)關(guān)。
另有一些研究表明，特殊的職業(yè)及工作環(huán)境與痛經(jīng)也有一定關(guān)系，長(cháng)期接觸汞、苯類(lèi)化合物(即使是低濃度)的婦女，痛經(jīng)發(fā)生率增加。寒冷的工作環(huán)境與痛經(jīng)也有關(guān)。
精神因素：有關(guān)精神因素與痛經(jīng)的關(guān)系，歷年來(lái)一直在討論中，結果不一致，有人認為，痛經(jīng)婦女精神因素也很重要，常表現自我調節不良，比較壓抑、焦慮和內向，嚴重痛經(jīng)者比無(wú)痛經(jīng)者在興趣情緒等方面更具女性化特點(diǎn)。也有人認為精神因素只是影響了對疼痛的反應，而非致病性因素。
(二)發(fā)病機制
1.子宮收縮異常 原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與子宮肌肉活動(dòng)增強所導致的子宮張力增加和過(guò)度痙攣性收縮有關(guān)。正常月經(jīng)期，子宮腔內的基礎張力<1.33kPa，宮縮時(shí)壓力不超過(guò)16kPa，收縮協(xié)調，頻率為3～4次/10min。痛經(jīng)時(shí)，子宮腔內基礎張力升高，宮縮時(shí)壓力超過(guò)16～20kPa，收縮頻率增加，且變?yōu)椴粎f(xié)調或無(wú)節律性的收縮。由于子宮異常收縮增強，使子宮血流量減少，造成子宮缺血，導致痛經(jīng)發(fā)生。
目前已經(jīng)發(fā)現，可以造成子宮過(guò)度收縮的原因有：前列腺素、白三烯、血管加壓素、催產(chǎn)素等。
2.前列腺素或白三烯合成與釋放過(guò)度 1957年首次在月經(jīng)血中發(fā)現了平滑肌的刺激物，并稱(chēng)其為“月經(jīng)刺激物”。1961年發(fā)現經(jīng)血中存在幾個(gè)有活性的脂類(lèi)物質(zhì)，現在知道這些物質(zhì)是前列腺素(PGS)。前列腺素是一組化學(xué)結構相似、具有生理活性的不飽和羥基化脂肪酸，廣泛存在于人體的組織和體液中，含量極微，而效應很強。前列腺素主要由存在于細胞膜的磷脂合成，是對組織損傷的一種反映。正常婦女晚黃體期，黃體退化，孕激素水平下降，溶酶體膜不穩定，磷脂酶A2釋放，引起磷脂的水解，產(chǎn)生花生四烯酸。花生四烯酸通過(guò)兩條途徑生成不同的PG物質(zhì)：
(1)在環(huán)氧化酶等的作用下生成前列腺素如PGD2，PGE2，PGF2，前列環(huán)素(PGF2)，血栓素(TX)A2，稱(chēng)之為環(huán)氧化酶通路，非甾體抗炎藥可使環(huán)氧化酶乙酰化后滅活而阻斷此通路。
(2)在5-脂氧化酶作用下，產(chǎn)生白三烯。白三烯是強有力的縮血管活性物質(zhì)。不同的類(lèi)型PGs因結構上的差異，表現出不同的生理活性。PGF2a及TXA2可以刺激子宮過(guò)度收縮;PGE2和PGI2可松弛子宮。與痛經(jīng)最相關(guān)的PGs是PGF2a。前列腺素生物合成的調節因子包括：刺激因子和抑制因子。常見(jiàn)的刺激因子包括脂肪酸、創(chuàng )傷、雌激素、孕激素、cAMP、LH、腎上腺素;抑制因子包括前列腺素合成抑制劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇等。
子宮內膜是合成前列腺素的重要部位。許多證據表明，子宮合成和釋放PG增加，是原發(fā)性痛經(jīng)的重要原因。PGF2a及血栓素A2可以刺激子宮過(guò)度收縮，導致子宮血流減少。大部分原發(fā)性痛經(jīng)婦女的月經(jīng)血、宮腔沖洗液、經(jīng)期子宮內膜及外周血中PGF2a濃度及PGF2a/PGE2比值顯著(zhù)升高。靜脈或宮腔內輸入PGF2a可以出現模擬原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀，包括有關(guān)的全身癥狀，如：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛等。正常子宮內膜，月經(jīng)前合成PGF2a的能力增強;痛經(jīng)患者子宮內膜生成的PG為非痛經(jīng)婦女的7倍。月經(jīng)期PG釋放主要在初48h內，這與痛經(jīng)癥狀發(fā)生時(shí)間一致。分泌期子宮內膜合成的PG高于增殖期，無(wú)排卵月經(jīng)周期不出現痛經(jīng)。最有說(shuō)服力的證據是：用前列腺素合成酶抑制劑-非甾體抗炎藥可以有效緩解部分痛經(jīng)。
在相鄰的肌肉細胞間，通過(guò)縫隙連接調節收縮信號的傳遞。月經(jīng)期，子宮肌層內這種傳遞活動(dòng)較為頻繁;痛經(jīng)婦女則更為頻繁。已知PGF2a可以誘導縫隙連接，這可能是造成過(guò)度子宮收縮的機制。引起PGF2a過(guò)度生成和釋放的根本原因仍不十分清楚。一些研究證實(shí)，人類(lèi)子宮內膜及肌層合成PG受月經(jīng)周期的影響，高雌激素水平尤其重要，有報道痛經(jīng)婦女晚黃體期雌激素水平顯著(zhù)高于對照組。
原發(fā)性痛經(jīng)婦女經(jīng)血中PG水平增加，不僅刺激子宮肌層過(guò)度收縮使子宮缺血，并且在剝脫的子宮內膜層，損傷點(diǎn)繼續產(chǎn)生小量的PG，使盆腔的神經(jīng)末梢對PG敏感化，致使機械的刺激或化學(xué)刺激如緩激肽和組胺等引起疼痛的閾值降低。研究還發(fā)現給予痛經(jīng)和非痛經(jīng)患者子宮內PGE2和PGF2a，子宮肌的反應無(wú)不同。由于PGs迅速地分解為15-酮，13，14-雙氫PGF2a，雖然痛經(jīng)婦女血漿PGF2a濃度與對照相似，但正常婦女血漿中15-酮，13，14-雙氫PGF2a比痛經(jīng)婦女高，說(shuō)明痛經(jīng)者PG的代謝減慢。
部分痛經(jīng)病人前列腺素的合成、釋放并不增加，而是由于5-脂肪氧化酶通路活性增強，使白三烯合成增加，后者是強有力的縮血管物質(zhì)。這樣也可以解釋為什么部分病人對非甾體抗炎藥無(wú)效。
3.血管加壓素及催產(chǎn)素的作用 血管加壓素作為痛經(jīng)的另一個(gè)重要致病因素，已由許多研究證實(shí)。原發(fā)性痛經(jīng)婦女中血管加壓素水平升高，這種激素也能引起子宮肌層及動(dòng)脈壁平滑肌收縮加強，子宮血流減少;靜脈輸入高張鹽水，可使血管加壓素分泌增加，更增強子宮收縮，加重痛經(jīng)癥狀。
雌激素能刺激神經(jīng)垂體釋放血管加壓素，此作用可被孕激素抵消。正常情況下，排卵期血漿中血管加壓素水平最高，黃體期下降，直至月經(jīng)期。原發(fā)性痛經(jīng)婦女，晚黃體期雌激素水平異常升高，所以在月經(jīng)期第一天血管加壓素水平高于正常人2～5倍，造成子宮過(guò)度收縮及缺血。
以往認為催產(chǎn)素與痛經(jīng)關(guān)系不大。但近來(lái)研究證實(shí)，非孕子宮也存在催產(chǎn)素受體。給痛經(jīng)婦女輸入高張鹽水后，血中催產(chǎn)素水平也升高。血管加壓素和催產(chǎn)素都是增加子宮活動(dòng)導致痛經(jīng)的重要因素，這二種肽似乎都通過(guò)作用于子宮的特異性VI血管加壓素和催產(chǎn)素受體起作用，它們作用的相對重要性，取決于子宮的激素狀態(tài)，血管加壓素也可能影響非孕子宮的催產(chǎn)素受體。用催產(chǎn)素拮抗劑，競爭性抑制催產(chǎn)素和血管加壓素受體，可以有效緩解痛經(jīng)(44%)，由此也可看出加壓素和催產(chǎn)素在痛經(jīng)中的作用。
4.其他
(1)宮頸狹窄：過(guò)去認為未產(chǎn)婦宮頸痙攣，導致宮內壓力升高，經(jīng)血逆流入盆腔，刺激盆腔神經(jīng)末梢而引起疼痛，現在已知經(jīng)期經(jīng)血逆流現象較常見(jiàn)，不一定引起痛經(jīng)。
(2)其他肽類(lèi)及自主神經(jīng)系統：內皮素、去甲腎上腺素也可造成子宮肌肉及子宮血管收縮，而導致痛經(jīng)。自主神經(jīng)系統(膽堿能、腎上腺素能)肽能神經(jīng)也能影響子宮及血管。骶前神經(jīng)切除可以治療痛經(jīng)，足月妊娠產(chǎn)后痛經(jīng)減少，也與子宮的自主神經(jīng)纖維明顯減少有關(guān)。
(3)免疫系統：近來(lái)，有學(xué)者首次研究了痛經(jīng)患者的免疫細胞和免疫反應的改變，發(fā)現周期26天有絲分裂原誘導的淋巴細胞增殖反應顯著(zhù)下降，周期第3天血中單核細胞β-內啡肽水平升高，認為痛經(jīng)是一種反復發(fā)作性疾病，形成了一種身體和心理的壓力，從而導致了免疫反應的改變。關(guān)于痛經(jīng)與免疫之間的關(guān)系，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)和探討。