宮頸腺癌

(一)發(fā)病原因
宮頸腺癌的病因尚不清楚，有關(guān)發(fā)病因素有人認為有與宮頸鱗癌相似的特點(diǎn)，如早年性交、性生活紊亂、多個(gè)性伴侶，也有與子宮內膜癌相似的特點(diǎn)，不孕、少孕者、肥胖、高血壓及糖尿病比率明顯高于宮頸鱗癌。也有學(xué)者認為宮頸腺癌的發(fā)病因素與宮頸鱗癌不同，認為腺癌的發(fā)生與性生活及分娩無(wú)多大關(guān)系，而可能與內分泌紊亂及服用外源性激素有關(guān)。宮頸腺癌多發(fā)生在更年期，與此期體內激素常發(fā)生紊亂有關(guān)。在應用孕激素類(lèi)藥物及妊娠婦女的宮頸中可見(jiàn)到微腺型腺體增生(microg-landular hyperplasis)，這是由于孕激素刺激宮頸內膜柱形細胞下儲備細胞增生并向腺體方向分化，說(shuō)明腺體增生與孕激素有關(guān)。Qizilbash、Gallup等認為若服高劑量孕酮制劑10年或10年以上，發(fā)生宮頸癌的危險性增高。Gallup報道35例宮頸腺癌中28例曾接受過(guò)性激素制劑，其中3例曾用雌、孕激素聯(lián)合治療。有學(xué)者還注意到宮頸腺癌與長(cháng)期服用避孕藥間的相互關(guān)系。Ireland報道73例宮頸腺癌患者中有8例曾服用避孕藥，Gallup報道35例宮頸腺癌患者中有5例曾服用避孕藥1～8年。因多數材料中病例數較少，故避孕藥與宮頸腺癌的因果關(guān)系尚難定論，但值得引起關(guān)注。
生物學(xué)研究表明，宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染密切相關(guān)。在宮頸鱗癌與腺癌組織中均可檢測到HPV DNA，與宮頸癌有關(guān)的HPV以16，18和31型為主，但在宮頸鱗癌與腺癌中HPV型別比例卻不相同。宮頸鱗癌中以HPV16型為主，HPV18僅占HPV陽(yáng)性腫瘤的5%～17%，而在宮頸腺癌中以HPV18為主，所占比例高達34%～50%，提示HPV 16，18尤其是HPV18在宮頸腺癌發(fā)病中可能起著(zhù)重要作用。
(二)發(fā)病機制
宮頸腺癌多數起源于宮頸管內膜，最常見(jiàn)的為頸管內膜型，它可向子宮內膜方向分化，形成子宮內膜樣癌和透明細胞癌，亦可向輸卵管上皮方向分化，形成漿液乳頭狀腺癌。另一部分則為中腎殘跡起源的中腎腺癌。腺鱗癌則起源于宮頸柱狀上皮下的儲備細胞，同時(shí)向腺癌和鱗癌兩個(gè)方向分化，但兩者比例不一，分化程度也可不同，故腺鱗癌在形態(tài)上有多種類(lèi)型。
1.癌前病變 宮頸上皮內瘤變(CIN)是宮頸鱗癌的癌前期病變，但對宮頸腺癌來(lái)說(shuō)有無(wú)癌前期病變尚有爭論。
(1)宮頸內膜腺體不典型增生：常見(jiàn)于較年輕的婦女，多發(fā)生于宮頸移行帶區，呈單病灶存在或為多灶性。腺上皮不典型增生形態(tài)除核異型外，核的位置異常，還可見(jiàn)到腺體輪廓異常。腺上皮不典型增生與癌變的劃分較困難，總體考慮其生物學(xué)行為甚為重要。此外，宮頸內膜腺體不典型增生可與宮頸原位腺癌及浸潤癌并存，故其診斷以宮頸錐切標本較好。
(2)宮頸原位腺癌：宮頸原位腺癌(adenocarcinoma insitu，AIS)是指局限于頸管黏膜表面及其以下腺體內的上皮腫瘤，于1953年被確定為一個(gè)獨特的病種，目前此概念已被廣泛接受。
宮頸原位腺癌多從轉化帶開(kāi)始，可同時(shí)累及宮頸內膜表面腺上皮及深部腺體，可呈多灶性，其病理特點(diǎn)為不典型程度加重，核漿比例大，核異性大，核參差不齊，極性紊亂，但基底膜完整。腺體輪廓正常或異常，如內折、外突和呈角狀，也可向腔內呈乳頭狀突起，但無(wú)繁雜分支或實(shí)質(zhì)增生團，癌變腺體深度不超過(guò)周?chē)Ｏ袤w的深度，從表面腺上皮層開(kāi)始不超過(guò)4mm為限，間質(zhì)無(wú)浸潤也無(wú)壞死。
2.微浸潤腺癌
(1)大體形態(tài)：宮頸表面可光滑，或呈糜爛、息肉、乳頭狀。多數病例其病變累及宮頸1/2以上。
(2)組織形態(tài)：腺體結構形態(tài)異常，表現為：
①細胞向外出芽形成子腺體，浸潤間質(zhì)，周?chē)辛馨图毎櫤?或)纖維細胞增生。
②腺體成堆增生形成背靠背現象，其中間質(zhì)極少，癌變腺體中常混雜有正常腺體，有時(shí)互相融合成篩狀結構。浸潤腺體周?chē)Ｒ?jiàn)到原位腺癌形態(tài)。
3.宮頸浸潤性腺癌 多數腺癌為中、高分化。腺體成分排列復雜，可見(jiàn)乳頭從表面突入管腔，有些細胞含有中量至大量黏蛋白。其他類(lèi)型腺癌包括：腸型、印戒細胞型腺癌、惡性腺瘤、絨毛腺管狀乳頭狀腺癌。宮內膜樣腺癌和乳頭漿液性腺癌。宮頸腺鱗癌包括腺癌和鱗癌的成分。
(1)大體形態(tài)：宮頸腺癌來(lái)自宮頸管，并浸潤頸管壁，當病灶長(cháng)大至一定程度時(shí)，即從宮頸外口向外突出，此時(shí)常侵犯陰道及宮旁組織。
宮頸腺癌的大體形態(tài)可多種多樣。可向內生長(cháng)，頸管擴大使整個(gè)宮頸增大呈“桶狀宮頸”，質(zhì)硬而宮頸表面光滑或輕度糜爛。向外生長(cháng)者可呈息肉狀、結節狀、乳頭狀或蕈樣團塊。近15%的患者無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶。
(2)組織學(xué)類(lèi)型：迄今尚無(wú)統一的組織學(xué)分類(lèi)標準，宮頸腺癌常常不是一種純的組織學(xué)類(lèi)型，而是不同組織學(xué)類(lèi)型的混合，已報道達11種。1975年WHO制定宮頸腺癌的組織學(xué)亞型為：宮頸管內腺癌、內膜樣腺癌、透明細胞(中腎)腺癌、腺樣囊腺癌、鱗腺癌和未分化癌。在此基礎上又有不少學(xué)者提出宮頸腺癌的組織學(xué)分類(lèi)。國內陳中年、杜心谷等(1966)提出分為下列類(lèi)型：
①宮頸黏液性腺癌：
A.中等分化的黏液腺癌。
B.低分化的黏液腺癌。
C.微偏腺癌。
②子宮內膜樣腺癌。
③透明細胞癌。
④宮頸漿液乳頭狀腺癌。
⑤未分化腺癌。
⑥宮頸腺鱗癌。
(3)各型宮頸腺癌的組織學(xué)特征：
①宮頸黏液性腺癌(mucin secreting adenocarcinoma)：這是一種產(chǎn)生黏液的宮頸內膜腺癌，為最常見(jiàn)的類(lèi)型。按其分化程度形態(tài)不一，中等分化者仍保持了腺體的形態(tài)結構，但腺體輪廓不整齊，腺體為單層細胞、假復層或乳頭狀，腺體的上皮細胞內含黏液。胞核增大、深染。腺癌腺體散在分布。分化差者無(wú)腺結構，常呈一片黏液，細胞出現在黏液湖中，有許多深染增大的核。
②子宮內膜樣腺癌(endometriod carcinoma)：是一種向子宮內膜腺體方向分化的腺癌，腺體形態(tài)似子宮內膜腺體，腺體呈背靠背圖像，腺體間幾無(wú)間質(zhì)存在。腺體細胞呈柱形、單層或復層排列。胞核深染而無(wú)極性。無(wú)黏液產(chǎn)生。
③透明細胞癌(clear cell carcinoma)：也是一種向子宮內膜方向分化的腺癌。細胞大，多角形，有豐富的透明至嗜伊紅染色的胞漿，排列成腺體或片狀結構。腺圈結構中細胞呈單層立方形，核圓、突起如圖釘狀，核分裂象多。
④宮頸漿液乳頭狀腺癌(serous papil lary adenocarcinoma)：是一種向輸卵管上皮方向分化的腺癌，自宮頸內膜表面長(cháng)出，呈乳頭狀。乳頭有狹窄的間質(zhì)中心柱，乳頭周?chē)邢偃Y構，細胞為復層低柱狀上皮，無(wú)黏液分泌，核深染而小。
⑤未分化腺癌：細胞小，大小形態(tài)一致，密集成片，無(wú)腺體或鱗狀細胞組織的結構形態(tài)。細胞為立方形或柱形，有的具有圍成腺腔的傾向。
⑥微偏腺癌(minimal deviation adenocarcinoma)：是一種少見(jiàn)的宮頸腺癌，占1%～3%。腺體形態(tài)似良性，而生物學(xué)行為具惡性腫瘤的特點(diǎn)，是一種分化很好的黏液腺癌，又稱(chēng)惡性腺瘤(adenoma maligium)。其病理特征為腺體增生，密集而紊亂，腺體大小不一，形狀極不規則，多數為奇異有角外翻狀，呈卷曲狀、爪形，常含點(diǎn)狀突起，但腺體無(wú)背靠背現象。腫瘤腺上皮細胞近似正常宮頸腺上皮，為黏液性單層高柱狀上皮，細胞異形性不顯著(zhù)，腺體浸潤深度超過(guò)5mm。
⑦腺鱗癌(Squamo-adenocarcinnoma)：腫瘤由惡變腺體和惡性鱗形細胞2種成內膜樣細胞組成，來(lái)源于宮頸柱狀上皮下儲備細胞，腺體細胞可表現為黏液性細胞或子宮內膜樣細胞，一些細胞可有印戒表現，可有腺泡結構或存在少數裂隙的分化不良細胞，呈片狀或巢狀。鱗癌成分常無(wú)角化，分化程度不一。