小兒糖尿病

(一)發(fā)病原因
根據病因分型如下：
1.自身免疫
(1)環(huán)境因素：
①病毒感染：Coxsackie B組病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。
②牛乳蛋白：過(guò)早、過(guò)多的攝入牛乳制品，其中酪蛋白作為抗原，觸發(fā)糖尿病發(fā)生。牛乳中牛胰島素可引起破壞人β細胞功能的免疫反應。
(2)自身抗原：有谷氨酸脫羧酶(GAD)、胰島素、胰島抗原、胰島細胞抗原，產(chǎn)生相應的自身抗體如GAD抗體、胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)等。
2.1型糖尿病 胰島β細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏，分2個(gè)亞型。
(1)免疫介導性：有HLA-Ⅱ類(lèi)易感性基因，自身免疫包括GAD65體，IA-ICA512(蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶樣抗體)，2A-2β/Phogrin抗體、IAA、ICA69及多株ICA抗體。亦可伴隨其他自身免疫病。兒童青少年多為此型，亦可發(fā)生于任何年齡。
(2)特發(fā)性：指某些特殊人種中的特殊糖尿病。如美國黑人和南亞印度人1型糖尿病始終無(wú)自身抗體。
3.2型糖尿病 以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，此類(lèi)病人最多，在分類(lèi)中的定義最不明確。本病也可能為異質(zhì)性的疾病。明確病因后則歸為特殊類(lèi)型。
4.其他特殊類(lèi)型糖尿病 有下面幾類(lèi)：
(1)β細胞功能的遺傳缺陷：①肝細胞核因子-1α(HNF-1 )基因即MODY3基。②肝細胞核因子-4α(HNF-4α)基因即MODY1基因。③肝細胞核因子-1(HNF-1)基因即MODY4基因。④肝細胞核因子-1β(HNF-1β)基因即MODY5基因。⑤葡萄糖激酶(GCK)基因即MODY2基因。⑥Beta A2 NEURODL MODY6基因。⑦線(xiàn)粒體DNA突變：常見(jiàn)的為t RNALeu(UUR)基因t RNA 3243A-G突變，以神經(jīng)性耳聾最多見(jiàn)。⑧其他。
(2)胰島素作用的遺傳缺陷：
①其共同特點(diǎn)：高血糖高胰島素血癥;糖尿病病情輕重不一，有明顯的胰島素抵抗。常伴有黑棘皮病。
②本型又分幾種：A型胰島素抵抗;小精靈樣綜合征;Rabson-Mendenhall綜合征;脂肪萎縮性糖尿病(Seip-Lawrence)綜合征及其他。
(3)內分泌疾病引起糖尿病。
(4)藥物或化學(xué)物誘導產(chǎn)生糖尿病：戊烷脒、Vacoi(殺鼠藥)、二氮嗪、γ-干擾素、苯托英鈉;環(huán)孢素、芐噻嗪、β-腎上腺素能激動(dòng)劑;還有噻嗪和襻類(lèi)利尿劑及煙酸、抗結核藥和口服避孕藥。
(5)感染：先天性風(fēng)疹，巨細胞病毒感染及其他。
(6)免疫介導的罕見(jiàn)類(lèi)型：僵人綜合征。
(7)胰島素受體抗體病：又稱(chēng)B型胰島素抵抗。此種受體抗體阻斷胰島素與受體的結合，有明顯的高胰島素血癥及嚴重的胰島素抵抗和黑棘皮病。常伴有系統性紅斑狼瘡等自身免疫病。
(8)伴有糖尿病的綜合征：此類(lèi)疾病日漸增多，已經(jīng)報道的有40多種。ADA 1997年列出10種：3種染色體病為T(mén)umer綜合征、Klinefilter綜合征和Down綜合征。3種運動(dòng)神經(jīng)元病為Fried-Reich共濟失調、強直性肌營(yíng)養不良和Huntington舞蹈癥;間歇性卟啉病時(shí)由紅細胞尿卟啉合成酶1基因突變。此外還有Walfrom綜合征、Prader-Willi綜合征為染色體15q缺陷和Laurence-Moon-Biedl綜合征。
5.妊娠糖尿病 為在妊娠期間新診斷的IGT和糖尿病。
(二)發(fā)病機制
1.遺傳易感 1型糖尿病的發(fā)病與HLA-Ⅱ類(lèi)抗原DR3、DR4有關(guān)，單卵雙胎先后發(fā)生糖尿病的一致性為35%～50%，如同時(shí)有HIA-DR3/DR4者發(fā)生糖尿病一致性為70%。近年研究表明，發(fā)現HIA-DQA鏈第52位精氨酸、DQB鏈第57位非門(mén)冬氨酸等位基因為1型糖尿病易感性基因;HLA-DQA鏈第52位非精氨酸，DQB鏈第57位門(mén)冬氨酸等為糖尿病保護基因發(fā)生。因此HLA-Ⅱ類(lèi)分子DR-DQA1-DQB1的結構是影響1型糖尿病的易感性和保護性的主要因素。
此處重點(diǎn)介紹1型糖尿病。
1型糖尿病為一種在遺傳基礎上由環(huán)境因素激發(fā)自身免疫性疾病。病因學(xué)的研究經(jīng)過(guò)近些年雖然有許多進(jìn)展，特別在遺傳基因和免疫功能方面已有很多的發(fā)現，但是仍存在一些問(wèn)題還未能闡明β細胞破壞的機制。兒童時(shí)期的糖尿病絕大多數是由于自身免疫引起的1型糖尿病。其他類(lèi)型的糖尿病(如MODY)在我國起病于15歲以下兒童者報告少見(jiàn)。由于我國兒童發(fā)生肥胖癥的明顯增多，于15歲以前發(fā)生2型糖尿病和IGT的病人近年來(lái)時(shí)能見(jiàn)到，其中亦有糖尿病家族病史的，是否為MODY尚待研究。其他的有糖尿病的綜合征如Wolfram綜合征國內亦有報道。
2.病理生理 胰島素分泌不足或完全缺乏造成葡萄糖利用減少，同時(shí)一些反調節激素如胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長(cháng)激素分泌增加，促使肝糖原分解和糖原異生增加、脂肪分解和蛋白質(zhì)分解加速，最終導致血糖升高、血滲透壓增高。當血糖濃度超過(guò)腎閾值10mmol/L(180mg/dl)時(shí)，導致滲透性利尿，臨床出現多尿、多飲癥狀，糖尿產(chǎn)生，嚴重者可出現電解質(zhì)失衡和脫水。另外，脂肪分解加速，游離脂肪酸過(guò)多，最終酮體產(chǎn)生，形成酮癥酸中毒(ketoacidosis)。