小兒喘息樣支氣管炎

(一)發(fā)病原因可有以下幾方面的發(fā)病因素：
1.感染因素 多種病毒和細菌感染均可引起。較常見(jiàn)的有合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和肺炎支原體等。大多數病例可在病毒感染基礎上并發(fā)細菌感染。
2.解剖特點(diǎn) 嬰幼兒的氣管和支氣管都比較狹小，其周?chē)鷱椓w維發(fā)育不完善，故其黏膜易受感染或其他刺激而腫脹充血，引起管道狹窄，分泌物黏稠不易排出，從而產(chǎn)生喘鳴音。
3.過(guò)敏體質(zhì)因素 嬰幼兒患病毒感染者甚多，僅一小部分患兒呈喘息樣支氣管炎表現，提示同一病毒在不同個(gè)體中所產(chǎn)生的不同病理生理改變和臨床表現，與機體內在因素密切相關(guān)，其鼻咽分泌物中組胺濃度明顯高于同樣感染而無(wú)喘息表現的患兒。其親屬往往有過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、哮喘等變態(tài)反應性疾病史，約30%左右的患兒曾患濕疹，測血清 IgE含量常見(jiàn)增高。
(二)發(fā)病機制喘息性氣管炎的發(fā)病機制與哮喘相似。哮喘的發(fā)病機制，近年來(lái)研究得較多，大致可有以下三方面。
1.變態(tài)反應 是某些喘息性支氣管炎與支氣管哮喘發(fā)病的主要原因。變態(tài)反應是指機體與外界抗原接觸而發(fā)生的反應性改變，這種反應性改變?yōu)槊庖叻磻奶厥忸?lèi)型。可分4型，即速發(fā)過(guò)敏反應型、細胞溶解型、免疫復合物型及遲發(fā)型。過(guò)敏型哮喘患者主要是Ⅰ型及Ⅱ型反應異常。患者發(fā)病由于過(guò)敏性體質(zhì)者接觸特異抗原，體內產(chǎn)生反應素抗體，即免疫球蛋白E(IgE)。其含量正常人血清中甚微(0.01～0.09mg )，IgE與支氣管黏膜及黏膜下層的肥大細胞及血液中嗜堿性粒細胞等靶細胞膜上的特異受體(每個(gè)嗜堿性細胞表面有4萬(wàn)～10萬(wàn)個(gè)受體)結合產(chǎn)生致敏作用。支氣管的張力主要靠細胞內環(huán)腺甙酸(cAMP)和環(huán)鳥(niǎo)苷酸的絕對值和比值變化來(lái)調節，cAMP的增高可穩定肥大細胞，抑制化學(xué)活性物質(zhì)的釋放，特異性IgE分子的Fc段能牢固吸附在細胞表面，Fab段則與抗原起反應(通常兩個(gè)IgE分子與一個(gè)抗原分子相結合)，激活肥大細胞的酶反應，導致細胞膜鈣通道打開(kāi)，鈣離子進(jìn)入細胞內，使胞漿內的鈣結合蛋白如鈣調素被激活，后者再激活磷酸二酯酶，從而促使cAMP水解。由于cAMP濃度降低，肥大細胞內顆粒的穩定性遭到破壞，而導致脫顆粒及化學(xué)活性物質(zhì)的釋放，如組織胺、慢反應物質(zhì)、緩激肽和嗜酸性超化因子(ECF-A)等，這些介質(zhì)可刺激迷走神經(jīng)傳入部分，引起支氣管痙攣，組織胺可增加毛細血管的通透性而引起組織水腫，慢反應物質(zhì)主要引起持續性支氣管收縮。ECF-A則選擇地吸引嗜酸性粒細胞導致致敏性組織損害。首都兒研所等研究證實(shí)，小兒喘息性支氣管炎和哮喘患者血清中存在螨特異性IgE，及蒿屬花粉特異性IgE，認為粉塵螨及蒿屬花粉與喘息性支氣管炎、哮喘的發(fā)病有密切關(guān)系。藥物性哮喘如阿司匹林等可引起哮喘，其發(fā)病機制是由于阿司匹林抑制環(huán)加氧酶，從而抑制前列腺素(PG)，特別是PGE的生物合成。由于PG合成受阻，花生四烯酸可沿脂氧合酶的途徑合成白細胞三烯(LT)，主要成分LTC4、LTD4、LTE4，此即慢反應物質(zhì)，可使支氣管平滑肌強烈而持久地收縮。除IgE外，已有學(xué)者發(fā)現IgG亞群之一的IgG4也可誘發(fā)第Ⅰ型變態(tài)反應。SIgA是黏膜防御細菌、病毒侵襲的免疫要素，北京兒童醫院測哮喘患兒唾液SIgA，結果明顯低于正常，提示SIgA缺乏或降低與哮喘發(fā)病有密切關(guān)系。嬰幼兒由于合成SIgA能力差，易得呼吸道感染，外界抗原亦易通過(guò)呼吸道進(jìn)入體內，引起體內特異性IgE增高，因而患喘息性支氣管炎及哮喘者增加。近來(lái)有人認為IgG及IgM在哮喘發(fā)病中起一定的作用。當患兒吸入過(guò)敏抗原，可發(fā)生遲發(fā)型哮喘反應。Gallrame從哮喘者肺穿刺活檢,用熒光免疫技術(shù)在肺基底膜發(fā)現有C3 存在，說(shuō)明補體及免疫復合物參與發(fā)病過(guò)程，是第Ⅱ型變態(tài)反應的表現。
2.腎上腺能受體的作用 有人認為哮喘的各種誘因都通過(guò)一共同途徑，即哮喘者的呼吸道對各種誘因反應性增加，在低閾值的刺激下就可引起平滑肌痙攣。呼吸道受自主神經(jīng)控制，當迷走神經(jīng)興奮時(shí)使平滑肌收縮，交感神經(jīng)興奮使平滑肌舒張。交感神經(jīng)直接分布到支氣管的很少，而是分布到膽堿能神經(jīng)節，經(jīng)傳遞消除迷走神經(jīng)沖動(dòng)引起的支氣管收縮，主要通過(guò)循環(huán)中兒茶酚胺及豐富的β受體而起作用。目前已知呼吸道內至少有4種受體，即β受體，α受體、M受體和H受體，這4種受體都與呼吸功能有關(guān)，β受體與H2受體興奮時(shí)通過(guò)細胞內cAMP含量增高導致支氣管平滑肌松弛，并拮抗其他收縮物質(zhì)的作用。α與M受體與相應的激動(dòng)藥結合，分別通過(guò)降低cAMP水平和升高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)含量，使支氣管痙攣。HI受體則接受肥大細胞釋放的組織胺，使支氣管痙攣和水腫。正常情況下呼吸道主要是β受體，從氣管到末梢細支氣管平滑肌細胞上β受體的密度越來(lái)越高，而且90%以上的β受體是β2亞型。因此，支氣管平滑肌主要靠β受體接受循環(huán)中兒茶酚胺類(lèi)β受體激動(dòng)藥的刺激維持氣道的舒張狀態(tài)。哮喘時(shí)β受體常降低。大致有以下3種學(xué)說(shuō)：
(1)β受體反應性降低學(xué)說(shuō)。
(2)受體轉變學(xué)說(shuō)。
(3)β受體自身抗體學(xué)說(shuō)。由此可見(jiàn)腎上腺能受體與哮喘關(guān)系最密切。
3.遺傳因素 早在1650年Sennetus報道其妻子的家系中連續三代出現哮喘患者。William發(fā)現哮喘患者中有50%近親中有過(guò)敏疾病史。上海醫科大學(xué)兒科醫院的調查結果表明，哮喘兒童各級親屬哮喘發(fā)病率明顯高于對照組，隨親代接近而有增加的趨勢，即親代越近哮喘發(fā)病越高，說(shuō)明哮喘與遺傳有密切關(guān)系。目前國際上一致同意哮喘為多基因遺傳疾病，該病的遺傳規律比較復雜，從家系分析來(lái)看有以下幾點(diǎn)特點(diǎn)：
(1)親屬發(fā)病率往往高于群體發(fā)病率，并且親緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。
(2)在某一家系中如患者人數越多，其親屬發(fā)病率也越高，反之越低。
(3)在某一家系中如患者病情越嚴重，其親屬發(fā)病率越高，反之越低。
(4)某種多基因遺傳疾病的群體發(fā)病率有性別差異時(shí)，少發(fā)的性別患者的親屬發(fā)病率反而高。