小兒腸套疊

(一)發(fā)病原因
顧名思義，腸套疊即一部分腸管套入另一段腸管中，其命名原則是將近端套入部腸段的名字放在前面，隨之以遠端套鞘部腸段的名字，例如回結型即回腸套入結腸內。80%以上的腸套疊為回結型，其他依次為回回型、盲結型、結結型、空空型。由于近端腸管的腸系膜亦套入遠端腸腔，系膜血管受壓致靜脈回流受阻、腸壁水腫，如不馬上復位，可因隨之發(fā)生的動(dòng)脈血供不足致腸壞死。若不及時(shí)診治，患兒最終將死于膿毒血癥。
腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。
1.原發(fā)性腸套疊 90%的腸套疊屬于原發(fā)性，套入腸段及周?chē)M織無(wú)顯著(zhù)器質(zhì)性病變。腸套疊可有一個(gè)起始點(diǎn)，隨著(zhù)腸蠕動(dòng)，其近端的腸管套入遠端的腸腔中。幾乎每個(gè)病人術(shù)中均可發(fā)現位于套入腸段頭部的腸壁淋巴結腫大。腸套疊一般好發(fā)于上呼吸道感染或胃腸炎后，50%以上與腺病毒和輪狀病毒感染有關(guān)，這也解釋了Peyer集合淋巴結腫大的原因，而腫大的Peyer集合淋巴結凸入腸腔可能正是激發(fā)腸套疊的誘因。
2.繼發(fā)性腸套疊 腸套疊起始點(diǎn)有明確病理異常的占2%～12%，包括：美克爾憩室、闌尾、息肉、腫瘤、過(guò)敏性紫癜導致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、異物、異位胰腺或胃黏液、腸重復畸形等，其中美克爾憩室最為常見(jiàn)。患兒發(fā)病年齡越大，存在繼發(fā)性腸套疊的可能越大。
囊性纖維化病人易發(fā)生腸套疊，且可能反復發(fā)作，故需多次復位。其可能原因為腸道分泌液濃縮以及糞石形成，多見(jiàn)于9～12歲兒童。
(二)發(fā)病機制
腸套疊一般是近端腸管套入遠端腸管，若遠端套入近端(稱(chēng)逆行性腸套疊)較罕見(jiàn)。絕大多數是單發(fā)性腸套疊，偶見(jiàn)多發(fā)性腸套疊同時(shí)發(fā)生者。
腸套疊的外管部分稱(chēng)為鞘部，進(jìn)到里面的部分稱(chēng)為套入部，共3層腸壁。有時(shí)整個(gè)腸套疊部分再套入遠端腸管內則成為復套共5層腸壁(圖1)。
套入部進(jìn)入鞘部后，受蠕動(dòng)的推動(dòng)向遠端逐漸深入，同時(shí)其所附腸系膜也被牽入，結果不僅腸腔發(fā)生梗阻，而且腸系膜血管受壓，套入部腸管可發(fā)生水腫淤血絞窄而壞死，尤其是頸部被勒緊，由于鞘部腸管持續痙攣緊縮而壓迫套入部，頸部最早發(fā)生血循環(huán)障礙。初期靜脈受阻，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸黏液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續加重，動(dòng)脈受壓，套入部供血停止而發(fā)生壞死。而鞘部腸壁則因高度擴張與長(cháng)期痙攣可發(fā)生局灶性灰白色動(dòng)脈性缺血壞死。此灰白色壞死灶腸壁薄弱，極易穿破，比套入部紫紅色淤血壞死更有穿孔的危險。此種動(dòng)脈性壞死多在梗阻遠端，穿孔后對腹腔污染不嚴重，也不發(fā)生氣腹，因而不易發(fā)現。
常見(jiàn)原發(fā)性腸套疊按其發(fā)生部位分為4型：①回結型：占85%。②小腸型：6%～10%。③結腸型：占2%～5%。④回回結型：占10%～15%。少數病例以回盲部為起點(diǎn)，多數是以回腸末端距回盲部幾厘米到十余厘米處為起點(diǎn)套入結腸。
年長(cháng)兒回結型腸套疊時(shí)，由于結腸腸壁相對較厚和腸腔較大，套入部管腔尚可保持通暢，更無(wú)血液循環(huán)障礙，水腫充血程度較輕。除因腸痙攣而發(fā)生腹痛外，很少有完全性腸梗阻的表現。患兒常常仍可進(jìn)食，臨床上稱(chēng)為慢性腸套疊。