小兒軟組織肉瘤

(一)發(fā)病原因
1.纖維肉瘤 現代纖維肉瘤是指由纖維細胞及其產(chǎn)生的纖維構成的惡性腫瘤。主要成分是保持產(chǎn)生網(wǎng)硬蛋白(reticulin)能力的退行發(fā)育的梭形細胞。Virchow(1863)首先提出纖維肉瘤的診斷，但與現代含義明顯不同。來(lái)源于兼性成纖維細胞的其他類(lèi)型腫瘤已被排除在外。
2.平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤19世紀中葉已見(jiàn)有報道。一般認為來(lái)源于平滑肌肉細胞或有向平滑肌分化能力的間葉細胞。平滑肌肉瘤的病因不清，創(chuàng )傷、電離輻射或其他損傷對腫瘤的發(fā)生發(fā)展有一定影響。近來(lái)有研究指出，Epstein-Barr病毒是免疫缺陷病人發(fā)生平滑肌肉瘤的一個(gè)危險因素。
3.惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤 起源于周?chē)窠?jīng)鞘的固有細胞成分。其中應除外神經(jīng)外膜(神經(jīng)鞘)或周?chē)窠?jīng)血管系的腫瘤。雖然許多例證認為惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤來(lái)源于施萬(wàn)細胞，一些還可以顯示成纖維細胞或周?chē)窠?jīng)細胞分化的證據，然而，有人不贊成使用周?chē)窠?jīng)鞘瘤的命名，認為稱(chēng)惡性施萬(wàn)細胞瘤似乎更好。
4.脂肪肉瘤 是一種惡性腫瘤，特征性表現在脂肪母細胞的分化上，在不同的分化階段，出現不規則的脂肪母細胞。
5.腺泡狀軟組織肉瘤 原發(fā)于間葉組織，但卻呈現腺泡狀(器官樣)結構，有別于通常肉瘤細胞散在排列的特點(diǎn)。Christopherson等(1952)首先用腺泡狀肉瘤報道本病。本瘤病因不清楚，組織起源有幾種假說(shuō)，但均無(wú)定論。WHO(1992)分型歸為其他類(lèi)。
6.血管外皮瘤 非常少見(jiàn)。其特點(diǎn)是瘤細胞在基底膜外增殖。可表現為良性，也可表現為惡性。惡性者可稱(chēng)血管外皮肉瘤，也可統稱(chēng)為血管外皮瘤。
7.血管肉瘤(angiosarcoma) 意指脈管肉瘤，應包括血管肉瘤(hemangiosarcoma)和淋巴管肉瘤(lymphangiosarcoma)。因為淋巴管肉瘤非常少見(jiàn)，故僅敘述前者。
8.滑膜肉瘤 Sabrazes(1934)最先使用滑膜肉瘤一詞，當時(shí)誤認為來(lái)源于關(guān)節滑膜。而后的眾多研究發(fā)現，組織結構內有上皮樣的腺體，以及偶在間質(zhì)，梭形肉瘤成分顯示角蛋白和上皮膜抗原。由此可見(jiàn)，其組織來(lái)源與關(guān)節滑膜無(wú)關(guān)。現被劃歸起源不明腫瘤，名稱(chēng)仍沿用滑膜肉瘤，組織學(xué)的重要特點(diǎn)是雙相分化。
9.上皮樣肉瘤 上皮樣肉瘤的組織來(lái)源不明，由于鏡下以類(lèi)似上皮樣細胞為主，故Enziger等(1970)正式命名為上皮樣肉瘤。
10.淋巴管肉瘤 腫瘤起源于淋巴管內皮，其原因與放療等原因引起的慢性淋巴水腫有關(guān)，先天型淋巴水腫也可發(fā)生。
11.惡性間皮瘤 惡性間皮瘤(malignant mesothelioma)，兒童罕見(jiàn)，有家族發(fā)病的報道，也有人認為其發(fā)生與接觸石棉、二氧化釷有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
1.軟組織肉瘤的分期 Ennrking(MTS)于20世紀80年代初提出的分期方法簡(jiǎn)單、明了，突出了肉瘤的特點(diǎn)。概括為GTM系統，臨床應用較多。1987年MTS和AJC對各自的分期進(jìn)行了統一。具體內容如下：
Ⅰ期：ⅠA：G1T1N0 M0 G1：低度惡性
ⅠB：G1T2N0 M0 G2：中度惡性
Ⅱ期：ⅡA：G2T1N0 M0 G3：高度惡性
ⅡB：G2T2N0 M0 T1：間室內
Ⅲ期：ⅢA：G3T1N0 M0 T2：間室外
ⅢB：G3T2N0 M0 N0：無(wú)淋巴結轉移
Ⅳ期：ⅣA：G1～3T1～2N M0 N1：淋巴結轉移
ⅣB：G1～3T1～2N0～1 MLM0：無(wú)遠隔轉移
ML：遠隔轉移
(G的含義包括組織學(xué)、臨床和影像學(xué)表現)。
2.病理變化
(1)纖維肉瘤：腫塊圓形或橢圓形，切面灰白或黃白，大小不一，小的腫瘤似可有包膜，大的分界不清，往往浸潤組織。光鏡下腫瘤由呈囊狀交織排列的梭形成纖維細胞組成，胞漿少，各束細胞間由膠原纖維分開(kāi)，組織學(xué)形態(tài)比較一致。先天性及嬰兒纖維肉瘤細胞有絲分裂比較多見(jiàn)，可有淋巴細胞散在。
(2)惡性纖維組織細胞瘤：腫瘤多呈結節狀，大小不一，2～20cm，多無(wú)包膜，切面為灰白色，魚(yú)肉狀，可有出血壞死，有時(shí)含有囊腔。顯微鏡下腫瘤主要由組織細胞樣細胞和成纖維細胞樣細胞構成，呈多形性，典型和不典型核分裂象多見(jiàn)于組織細胞樣細胞。腫瘤多發(fā)于四肢，其次是軀干，腹腔內、腹膜后、骨骼、乳房也均有可能。腫塊呈單個(gè)結節狀，開(kāi)始時(shí)可很少，但常易犯局部深筋膜，有時(shí)呈潰瘍狀。腫瘤早期即可向區域淋巴結和遠處轉移，深部腫瘤可發(fā)生遠處轉移灶的癥狀先于原發(fā)灶的情況。
(3)脂肪肉瘤：脂肪肉瘤分5種組織類(lèi)型：分化良好型、黏液樣型、圓細胞型、多形型和混合型，該分型與預后相關(guān)，分化良好型預后最好，兒童多為該型和黏液樣型，預后均良好。
(4)平滑肌肉瘤：一般將其分為3類(lèi)：
①腹膜后和腹腔內(大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸道和其他臟器)。
②皮膚和皮下組織。
③脈管源性平滑肌肉瘤。
腫瘤質(zhì)地堅韌，大小不一，中央常有壞死，無(wú)被膜覆蓋，光鏡下細胞呈長(cháng)梭型，胞漿豐富，核分裂象多見(jiàn)。
(5)嬰兒血管外皮細胞瘤：腫瘤為多房性，大小不一，界限清楚，顯微鏡下腫瘤內毛細血管緊密聚集，腫瘤由血管扁平細胞組成，血管間有大量外皮細胞增生。腫瘤細胞向血管內生長(cháng)，可見(jiàn)核分裂和壞死情況，在小兒中這并不提示惡性。少數情況下，腫瘤可向周?chē)M織浸潤，甚至遠處轉移，則肯定為惡性。
(6)惡性血管內皮瘤：該腫瘤的發(fā)生有人認為與慢性淋巴水腫有關(guān)，也有認為放射性射線(xiàn)輻射可導致本瘤。腫瘤直徑多在幾厘米范圍，切面灰白或灰紅色，形態(tài)不規則，質(zhì)軟，腫瘤內可見(jiàn)大小不一的腔隙，顯微鏡下可見(jiàn)廣泛增生的內皮細胞，其結構呈形狀不規則的血管腔，相互吻合成網(wǎng)。細胞核分裂多見(jiàn)。
(7)淋巴管肉瘤：腫瘤內見(jiàn)不規則的脈管結構，襯以惡性?xún)绕ぜ毎毎事褕A形或棱形胞漿。第Ⅷ因子相關(guān)抗原也是本瘤的一個(gè)標志。
(8)滑膜肉瘤：腫瘤主要發(fā)生在關(guān)節旁，為圓形或多房性腫塊，附著(zhù)于關(guān)節周?chē)募‰臁㈦烨驶蜿P(guān)節囊的外面，切面呈黃或灰白色，光鏡下腫瘤有兩種形態(tài)的細胞，如癌的上皮細胞和像顯微肉瘤的棱形細胞。
(9)惡性間皮瘤(maglignant mesothelioma)：腫瘤主要發(fā)生于體腔漿膜，如胸膜、腹膜、心包膜、睪丸鞘膜等。兒童患者的胸膜最多見(jiàn)，占85%左右。組織學(xué)分為：上皮型、纖維型與上皮和纖維混合型。光鏡下可見(jiàn)腫瘤內有許多乳頭狀細胞和纖維肉瘤狀細胞，核仁顯著(zhù)，核有絲分裂象多見(jiàn)。
(10)惡性神經(jīng)鞘瘤(maglignant schwannoma)：典型病變是在一較大的神經(jīng)行徑中，有一菱形腫塊，脊神經(jīng)的遠、近端均勻變粗，表明腫瘤向神經(jīng)外膜擴展。腫瘤一般大于5cm，表面呈多肉狀，可有出血或壞死區。光鏡下與纖維肉瘤相似，但本瘤的細胞有不規則的輪廓，細胞核呈波形、彎形或逗號形。
(11)惡性間葉瘤：惡性間葉瘤(malignant mesenchymoma)是一種來(lái)自間葉成分軟組織肉瘤，兒童少見(jiàn)。男性多于女性。
腫瘤有多種惡性軟組織，以橫紋肌肉瘤、血管內皮瘤、滑膜肉瘤、惡性神經(jīng)鞘肉瘤和平滑肌肉瘤為最多。因組織學(xué)多樣性，故表現也多樣性，總的來(lái)說(shuō)很像橫紋肌肉瘤。
(12)腺泡型軟組織肉瘤：腺泡型軟組織肉瘤(alveolar soft tissue sarcoma)是一臨床-病理實(shí)體，小兒少見(jiàn)，多見(jiàn)于15歲左右的青少年，女性多于男性。腫瘤無(wú)明顯界限，質(zhì)軟和易碎。切面呈黃白或灰紅色，中央含壞死和出血區，腫瘤周?chē)休^粗的血管。光鏡下致密的小梁將腫瘤分為大小不同的腔隙，腔隙中有界限分明的瘤細胞島，瘤細胞中有壞死和脫落。
(13)上皮樣肉瘤：上皮樣肉瘤(epithelioid sarcoma)是一種罕見(jiàn)的肉瘤，多發(fā)生于青少年，男性多于女性，本瘤約占全部軟組織腫瘤的1%。
本瘤是位于深部的一個(gè)或幾個(gè)腫塊，直徑0.5～5cm，與肌腱或筋膜有密切關(guān)系。腫瘤光滑或呈分葉狀，堅實(shí)，邊緣不清楚。切面帶黏性，灰白色間隔黃褐色的出血區。顯微鏡下，細胞為明顯小結狀排列，中央有壞死變性?xún)A向，胞漿為嗜伊紅性，呈上皮形態(tài)，有絲分裂象多見(jiàn)。