小兒中毒型痢疾

(一)發(fā)病原因
各型痢疾桿菌均可引起中毒型痢疾，沒(méi)有差異性。
(二)發(fā)病機制
人體受痢疾桿菌感染后，在細菌及其內毒素的作用下，機體發(fā)生一系列的病理生理變化(稱(chēng)應激反應或超敏感反應)，大致過(guò)程如下：細菌及其內毒素→激動(dòng)內臟自主神經(jīng)節前副交感神經(jīng)系統→興奮交感與副交感神經(jīng)→乙酰膽堿及兒茶酚胺分泌增多→副交感M受體及交感性α受體興奮→微血管舒縮紊亂→全身急性微循環(huán)障礙。微循環(huán)指的是：微動(dòng)脈→毛細血管網(wǎng)→微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的功能主要是向器官組織細胞提供營(yíng)養物質(zhì)和氧氣并帶走代謝產(chǎn)物，是器官組織細胞賴(lài)以生存的物質(zhì)基礎。微循環(huán)發(fā)生急性功能障礙，則會(huì )引發(fā)器官組織細胞五期病理變化：
1.微循環(huán)缺血期 疾病早期交感神經(jīng)被激動(dòng)，此時(shí)兒茶酚胺分泌增多，α受體興奮，使皮膚內臟小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、前毛細血管及肌性微靜脈痙攣，引起外周血管阻力相加，微血管內容積減少，使組織血液灌注減少，造成腦組織缺血、缺氧。臨床表現面色發(fā)灰、嗜睡、昏迷、驚厥。
2.微循環(huán)淤血期 缺血與缺氧刺激微血管壁上的肥大細胞釋放組胺，組織胺具有舒張血管的作用。同時(shí)缺血期產(chǎn)生代謝性酸中毒，酸中毒也有舒張血管的作用。這些因素使微動(dòng)脈、前毛細血管等前阻力血管舒張，而肌性微靜脈對組織胺和酸中毒作用不敏感，仍處于收縮狀態(tài)。前阻力降低后阻力仍高，使微循環(huán)內多灌少流，造成微循環(huán)內淤血與缺氧。毛細管內靜水壓升高，通透性增高，血管內液向外滲出，形成腦組織水腫。臨床表現顱內壓升高，病兒昏迷加重，驚厥頻繁，腦水腫與顱內壓升高壓迫腦神經(jīng)，誘發(fā)腦疝使瞳孔一側大、一側小，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭而死亡。
3.休克期 有的患兒由于皮膚內臟微循環(huán)障礙，大量血液淤積在胸腹內臟，回心血量減少，有效循環(huán)量不足，另外骨骼肌的血管主要是M受體與β2受體支配，休克時(shí)這兩種受體被激動(dòng)引起骨骼肌內血管擴張造成骨骼肌血液過(guò)度灌注，這部分血液約占心輸出量的1/3，因此骨骼肌內淤血也是有效循環(huán)量減少的重要原因之一。在休克期臨床表現心輸出量減少，血壓下降，脈搏細速，四肢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，肢端可出現發(fā)紺，表情淡漠，嚴重者可出現循環(huán)衰竭而死亡。
4.彌漫性血管內凝血(DIC)期 微循環(huán)障礙進(jìn)入淤血期后，由于毛細血管內液體外滲，血液濃縮，血液黏稠度增加，酸性代謝產(chǎn)物堆積，血小板聚集破壞，釋放凝血活酶，嚴重乳酸血癥使肝素滅活。同時(shí)血管內皮細胞受損，暴露膠原纖維，激活Ⅻ因子。以上因素引起血液呈高凝狀態(tài)促成了DIC。此時(shí)廣泛的微血栓阻塞毛細血管，使微循環(huán)障礙進(jìn)一步惡化。在凝血過(guò)程中消耗了大量凝血因子，血小板減少，機體為對抗DIC而繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，故后期血液凝固性降低，誘發(fā)出血傾向。
5.器官功能衰竭期 微循環(huán)障礙得不到解決或繼續惡化，隨著(zhù)失代償的繼續發(fā)展，細胞代謝與功能障礙越來(lái)越嚴重，組織內乳酸堆積、pH值下降、能量耗竭、酶的活性降低、細胞功能衰竭，溶酶體破裂釋放出溶酶體酶，造成細胞損傷與壞死。此時(shí)胰腺釋放出心肌抑制因子(MDF)，使心功能更差。所以微循環(huán)障礙先是引起臟器功能改變，繼而引起組織細胞壞死發(fā)生臟器功能衰竭。中毒型痢疾是全身性微循環(huán)障礙，因而嚴重病例可引起全身多臟器功能衰竭。
中毒型痢疾由于全身應激反應來(lái)勢迅猛，胃腸道炎癥病變則輕微，并不嚴重，主要見(jiàn)于結腸，其次為小腸及闌尾。肉眼可見(jiàn)腸黏膜充血，水腫，鏡下可見(jiàn)固有層內有局限性出血灶，黏膜下小血管擴張，并有血液淤滯和水腫。有的病例漿膜下也有比較明顯的充血和水腫，潰瘍少見(jiàn)。
死亡病例內臟器官病理改變顯著(zhù)。可見(jiàn)心、腦、肺的損害嚴重，其中腦水腫尤為明顯，且以腦干部第四腦室附近水腫更為明顯，這種改變可能是中樞性呼吸衰竭而致早期死亡的原因，此外尚可見(jiàn)腦細胞變性。肺臟可見(jiàn)肺內淤血、肺泡內出血、肺泡及間質(zhì)水腫、小血管內有凝血或血栓，這些改變在肺型病例尤為明顯。心肌改變有淤血、間質(zhì)水腫、細胞變性。肝臟有脂肪變性。腎上腺有時(shí)可見(jiàn)出血和皮質(zhì)萎縮。