妊娠合并急性腎小球腎炎

(一)發(fā)病原因
孕婦合并急性腎炎的原因與非孕婦相同。急性腎炎的發(fā)病大多由鏈球菌感染后引起的免疫反應所致。從發(fā)病機制上屬于一種免疫復合物型腎炎。一部分病人由其他細菌感染(如肺炎球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌等細菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒、麻疹病毒等)引起。
(二)發(fā)病機制
1.妊娠期腎臟的生理變化
(1)腎臟血流及腎血漿流量：腎臟內血液流動(dòng)在兩個(gè)主要部位碰到阻力，即腎小球入球微動(dòng)脈(又稱(chēng)入球小動(dòng)脈)和出球微動(dòng)脈(又稱(chēng)出球小動(dòng)脈)。主動(dòng)脈和入球微動(dòng)脈之間的壓力差約為4.6kPa(35mmHg)，即從13.3kPa(100mmHg)降到8.7kPa(65mmHg)，而出球微動(dòng)脈和腎小管周?chē)氀苤g也有類(lèi)似的下降，從8.7kPa(65mmHg)降到2kPa(15mmHg)。腎臟皮質(zhì)血流量占腎臟總血流量之80%～90%，而腎髓質(zhì)占10%～20%。在各種應激情況下，腎皮質(zhì)部的腎血流可以發(fā)生轉向，以便調節鈉的排出。在出血、休克情況下，通過(guò)入球微動(dòng)脈的血管收縮，增加了腎血管的阻力，以便更多的血液供應生命中樞，而出球微動(dòng)脈阻力下降以便維持腎小球濾過(guò)壓。從妊娠早期開(kāi)始，腎血漿流量持續增加達足月，整個(gè)妊娠期約增加25%。
(2)腎小球濾過(guò)率：在妊娠第2個(gè)月開(kāi)始，腎小球濾過(guò)率即有增加，最高達50%，持續到孕37～38周以后逐漸下降，產(chǎn)后恢復到妊娠前水平。
(3)妊娠期體位和腎功能：正常直立體位時(shí)，細胞外液移向下肢激發(fā)交感神經(jīng)系統，使周?chē)茏枇υ龈叨S持了血容量。通過(guò)交感神經(jīng)張力及循環(huán)兒茶酚胺的增加使中心血容量相對下降，這時(shí)腎臟入球微動(dòng)脈的球旁細胞釋放腎素，因而使血管緊張素升高，刺激醛固酮分泌，促進(jìn)腎小管對鈉的再吸收，所以減少了鈉及水分的排泄。Assali等認為孕婦對直立體位的反應更為敏感，使尿流及腎小球濾過(guò)率降低。Pritchard等通過(guò)側臥及非孕婦女的對照，發(fā)現孕婦仰臥位使水、鈉的排泄明顯下降。Baird等研究發(fā)現孕晚期孕婦仰臥位使右腎排泄明顯減少，提示了子宮機械性壓迫的危害性。所以在估計腎功能時(shí)應考慮孕婦體位的作用。當孕晚期要使孕婦利尿及排鈉時(shí)，患者應取側臥位。
(4)肌酐和尿素氮：血清肌酐與血尿素氮的水平反映了腎小球濾過(guò)率。妊娠期尿素和肌酐的產(chǎn)量沒(méi)有很大的改變。但由于妊娠期腎小球濾過(guò)率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。正常血清肌酐值在非妊娠期為(53.0±12.4)μmol/L[(0.6±0.14)mg/dl]，在妊娠期下降到(40.7±11.5)μmol/L[(0.46±0.13)mg/dl]。血尿素氮也有類(lèi)似的下降，正常值在非妊娠期為(4.6±1.1)mmol/L[(13±3)mg/dl]，妊娠期為(2.9±0.5)mmol/L[(8.2±1.3)mg/dl]。因此在非妊娠期為正常值，到妊娠以后即提示為腎功能不全。
(5)尿酸清除率：正常妊娠時(shí)，腎小球濾過(guò)率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸濃度下降到178.5～208.2μmol/L[(3.0～3.5)mg/dl]。
2.目前認為本病系感染后的免疫反應引起 理由如下：
(1)鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎一般不發(fā)生于鏈球菌感染的高峰，而在起病1周或2～3周發(fā)病，符合一般免疫反應的出現期。
(2)在急性腎小球腎炎的發(fā)病早期，即可出現血清總補體濃度(CH50)明顯降低，分別測各補體值，發(fā)現濃度均有下降，但其后C3、CH50降低更明顯，表示有免疫反應存在，補體可能通過(guò)經(jīng)典及旁路兩個(gè)途徑被激活。血循環(huán)免疫復合物常陽(yáng)性。
(3)Lange等用熒光抗體法，曾發(fā)現在腎小球系膜細胞中及腎小球基底膜上有鏈球菌抗原，在電鏡下觀(guān)察到腎小球基底膜與上皮細胞足突之間有致密的塊狀駝峰樣物存在，內含免疫復合物及補體。患者腎小球上IgG及C3呈顆粒狀沉著(zhù)。患者腎小球中有補體沉著(zhù)、多形核白細胞及單核細胞浸潤，表明這三類(lèi)炎癥介導物質(zhì)進(jìn)一步促進(jìn)了病變的發(fā)展。巨噬細胞增殖在病變發(fā)展中也起重要作用。NF-κB核轉錄因子在免疫系統的細胞中起關(guān)鍵性作用，NF-κB調節涉及腎小球腎炎發(fā)病機制中許多致炎性細胞因子和細胞黏附分子基因轉錄。
(4)Cosimo Stambe等用免疫染色發(fā)現感染后腎小球腎炎病人腎小球固有細胞中P-P38增加10倍，有助于中性粒細胞浸潤。
3.急性腎小球腎炎的病理變化隨病程及病變的輕重而有所不同 輕者腎臟活組織檢查僅見(jiàn)腎小球毛細血管充血，內皮細胞和系膜細胞輕度增殖，腎小球基底膜上免疫復合物沉積不顯著(zhù)，在電鏡下無(wú)致密物沉著(zhù)。典型病例在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)彌漫性腎小球毛細血管內皮細胞增殖、腫脹，使毛細血管管腔發(fā)生程度不等的阻塞。系膜細胞也增殖腫脹，伴中性及嗜酸粒細胞、單核細胞浸潤，纖維蛋白沉積，腎小球毛細血管內血流受到障礙，引起缺血，使腎小球濾過(guò)率降低。上述變化一般在7～l0天最明顯，少數嚴重病例腎小球囊上皮細胞也有增殖，形成新月體，囊腔內可有大量紅細胞。巨噬細胞的增殖也可形成新月體。腎小球基底膜一般正常，但在電鏡下則可見(jiàn)基底膜上皮側有呈“駝峰”樣的高密度沉積物，在基底膜內側也可有不規則沉積物，基底膜密度有時(shí)不勻，部分可變薄、斷裂，上皮細胞的足突有融合現象。免疫熒光檢查可見(jiàn)C3及IgG在“駝峰”中存在，并沿毛細血管呈顆粒樣沉積，腎小管細胞發(fā)生渾濁腫脹，管腔中有紅細胞及白細胞管型，腎間質(zhì)有水腫。
大部分患者恢復較快，上述變化在短期內可完全消失，少數患者腎小球毛細血管蒂部間質(zhì)細胞增殖及沉積物消失需歷時(shí)數月或更長(cháng)，少數患者病變繼續發(fā)展，腎小球囊上皮細胞增殖較為明顯，并可與腎小球毛細血管叢粘連，局部形成新月體，巨噬細胞增殖也可形成新月體，逐漸轉入慢性。在嚴重的病例，入球小動(dòng)脈及腎小球毛細血管可發(fā)生纖維素樣壞死及血栓形成，或上皮細胞和巨噬細胞顯著(zhù)增殖，可轉變?yōu)樾略麦w性腎炎，短期導致腎功能衰竭。
病變主要在腎小球，引起血尿、蛋白尿、腎小球濾過(guò)率下降，導致鈉、水潴留，而腎小管功能基本正常，表現為水腫、高血壓，嚴重時(shí)可致左心衰竭及高血壓腦病。