地方性甲狀腺腫

(一)發(fā)病原因
目前世界公認本病的主要病因是缺碘，該病主要多見(jiàn)于遠離沿海及海拔高的山區，流行地區的土壤、水和食物中含碘量極少，本病與缺碘有密切關(guān)系。發(fā)病率高低與含碘量呈反比，而采用碘鹽可預防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究發(fā)現，水中含鈣、氟、鎂過(guò)多也可致甲狀腺腫;一些與Ⅰ-類(lèi)似的單價(jià)陰離子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等與碘競爭，使甲狀腺濃集碘的能力下降，合成甲狀腺素減少，刺激垂體分泌較多的TSH，使甲狀腺腫大。此外，在自然界含碘豐富的地區也有本病流行，主要是因為攝入碘過(guò)多，從而阻礙了甲狀腺內碘的有機化過(guò)程，抑制T4的合成，促使TSH分泌增加而產(chǎn)生甲狀腺腫，稱(chēng)為高碘性地方性甲狀腺腫。
(二)發(fā)病機制
碘攝入不足所形成的甲狀腺腫不應單純視為一種病，甲狀腺對缺碘有一個(gè)適應代償過(guò)程，而甲狀腺腫實(shí)際上是這種適應代償的結果。本質(zhì)上是甲狀腺因攝碘不足所發(fā)生的由代償(生理)→失代償(病理性損傷)的過(guò)程，其基本的病生理變化包括：
1.當血碘濃度下降時(shí)，甲狀腺上皮攝碘能力發(fā)生代償性增強，故24h吸碘率升高。嚴重缺碘者，上皮內無(wú)機碘濃度仍下降，即小于正常值(0.25mg/g)。吸碘率的升高不僅表現在地甲腫和地克病患者，那些病區所謂正常人的吸碘率也升高，反映了病區所有人都是碘缺乏的受害者(表1)。這一點(diǎn)，正如朱憲彝所講的，病區所謂正常人，盡管沒(méi)有甲狀腺腫，但因碘缺乏而導致了碘代謝、垂體-甲狀腺軸系功能的改變，這就是病區全體人群都要食用碘鹽的理論根據。
2.酪氨酸的碘化，即碘的有機化過(guò)程增強，使MIT合成增多，而DIT相對減少。過(guò)氯酸鹽實(shí)驗正常，說(shuō)明碘的有機化過(guò)程沒(méi)有問(wèn)題。但Coutras發(fā)現，給常規過(guò)氯酸鹽時(shí)，同時(shí)給KI，甲狀腺釋放血的碘較正常人為多，說(shuō)明有機過(guò)程也可能存在缺陷。這可能部分解釋為什么在同樣缺碘條件下，有人出現甲狀腺腫而有人則不腫大。
3.碘化酪氨酸耦合過(guò)程增強，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4減少，即T3、T4升高。T4絕對量的下降，是碘缺乏病的重要表現之一。從代償角度上看，它有2個(gè)意義：
①多合成T3少合成T4可以節約碘，T3相對正常可保證周?chē)M織不至于出現甲減;
②T3的生物活性比T4大4～5倍。由于T3正常或代償性增高，使周?chē)M織不出現明顯甲減或黏液性水腫。然而由于腦組織主要利用T4而不是T3，因此，低T4對腦發(fā)育和腦功能的維持是極其危險的。病區的調查結果也證實(shí)，病人(甲腫或克汀病)多表現為T(mén)3正常或代償性增高，T4，特別是FT4，FTI4(游離T4指數)明顯下降。
4.甲狀腺球蛋白的合成代償性增強，因此，甲狀腺濾泡常呈現以膠質(zhì)潴留為主要表現。但膠質(zhì)中常含碘化不全或不夠成熟的甲狀腺球蛋白，膠質(zhì)的更新也較正常為快。
5.缺碘時(shí)，甲狀腺激素分泌加快。當甲狀腺內有機碘含量下降至正常(10mg/g)的一半或一半以下時(shí)，T3、T4才明顯下降，因此，分泌入血的甲狀腺激素量減少。此外，碘化酪氨酸脫碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量(入血)大大降低。
6.因T4下降，反饋性引起TSH升高，這是缺碘的最重要表現之一(表2)。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲減狀態(tài)。TSH有兩類(lèi)作用，一類(lèi)是促進(jìn)甲狀腺的功能，表現在碘的攝取、T3和T4的合成、激素的分泌等;一類(lèi)是TSH長(cháng)期增高而顯示出對甲狀腺細胞的促進(jìn)生長(cháng)的作用(慢效應)，即上皮由立方狀變?yōu)楦咧鶢睿毎麛的俊⒓毎w積的增加、故上皮的蛋白質(zhì)、RNA合成加速。TSH的慢效應往往是在持續性低碘的數周或數月后逐漸出現，與缺碘的程度和機體的反應性有關(guān)。一般講嚴重缺碘2～3個(gè)月內，病人可出現甲狀腺腫。TSH的變化與T4呈負相關(guān)，與T3無(wú)明顯相關(guān)。值得注意的是，缺碘不太嚴重或病人代償較好時(shí)，TSH輕度升高或處于正常偏高值水平，即亞臨床甲減，這是常常被忽視的一種缺碘性損傷。
以上的適應代償變化是處于發(fā)展過(guò)程的，低T4高TSH已經(jīng)具備損傷意義了，當甲狀腺形成結節后，代償意義逐漸消失，并進(jìn)一步轉化為損傷性因素(如：誘發(fā)甲亢、壓迫、癌變等)。