老年人慢性腎盂腎炎

(一)發(fā)病原因
1.老年人免疫功能下降，抵抗感染能力不足，這對泌尿系感染的發(fā)病起著(zhù)重要作用。老年人對應激的反應性下降，營(yíng)養不良(如維生素或鋅缺乏)的發(fā)生率較高，這可能是導致老年人細胞免疫應答下降或延遲的原因。多形核白細胞功能與尿路感染的防御可能有更直接的關(guān)系，有糖尿病的老年人這類(lèi)細胞功能有間歇性異常，有骨髓增殖性和淋巴增殖性疾病病人則有持續性的異常。有人發(fā)現老年人的循環(huán)IgM水平下降，老年人對多種菌苗所產(chǎn)生的抗體水平一般都低于年輕人。加之正常無(wú)菌的泌尿系統，僅含有少量的免疫球蛋白(IgA)、巨噬細胞和吞噬細胞，故對細菌入侵的抵抗力甚低。這樣不但泌尿系統容易發(fā)生感染，不易治愈，而且往往反復發(fā)作，長(cháng)期遷延，成為誘發(fā)腎功能衰竭的重要原因之一。
2.老年人常有各種慢性病，使慢性腎盂腎炎發(fā)生率增加。神經(jīng)系統疾病如卒中和老年性癡呆病人個(gè)人衛生不良，又易導致大小便失禁，會(huì )陰污染使老年女性的菌尿發(fā)生率增加。糖尿病人腎盂腎炎發(fā)生率較高的誘因可能是高血糖相關(guān)的多形核白細胞功能異常，復發(fā)性陰道炎和膀胱功能不全等。慢性腎臟病患者的腎內感染可能與腎臟本身局部防御缺陷有關(guān)。
3.老年人生理性渴感減退，為此飲水減少。同時(shí)老年人又常因病濫用止痛藥，非固醇類(lèi)消炎藥等，易導致慢性腎盂腎炎及慢性間質(zhì)性腎炎。
(二)發(fā)病機制
本病為細菌直接引起的感染性腎臟病變，近年也有認為細菌抗原激起的免疫反應，可能參與慢性腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。
1.致病菌 以大腸桿菌、變形桿菌最多。其次為副大腸桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌，偶見(jiàn)厭氧菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)感染。在感染早期致病菌常為單一的，但慢性期或繼發(fā)于尿路梗阻者，則混合感染較為常見(jiàn)。在社會(huì )上及醫院內獲得的泌尿系感染病原體有顯著(zhù)的不同。臨床上銅綠假單胞菌、葡萄球菌感染多見(jiàn)于以往有尿路器械檢查史或長(cháng)期留置導尿管的患者。糖尿病和免疫功能低下時(shí)常伴發(fā)尿路真菌感染，以白色念珠菌感染多為，多經(jīng)血行感染。近年來(lái)頭孢菌素廣泛應用，大腸桿菌引起的感染有下降趨勢，而銅綠假單胞菌、腸球菌及革蘭氏陽(yáng)性球菌感染卻存在上升趨勢。L型細菌感染也明顯增加，在泌尿系結構和功能異常的基礎上，一些非致病菌和非尿路致病菌也可引起尿路感染。新型隱球菌主要侵犯腎臟和前列腺。在腎盂腎炎的發(fā)病機制中，細菌的毒力也有重要作用，從腎盂腎炎患者尿液中分離出的大腸桿菌的毒力比從無(wú)癥狀性菌尿癥患者尿液中分離出的大腸桿菌的毒力更強，其表現為：該菌含有多量K抗原;附著(zhù)于尿路上皮細胞的能力(黏附性)更強;細菌表面具有纖毛，并借此黏附于尿路上皮細胞的相應受體上，可不隨尿液排出體外，而在尿路定居引起感染，為此有人將細菌的黏附性視為其毒性的重要因素。
2.感染途徑
(1)上行感染：為最常見(jiàn)的感染途徑。在機體抵抗力下降或尿路黏膜損傷(如尿液高度濃縮、月經(jīng)期間、性生活后等)時(shí)，或入侵細菌的毒力大、黏附于尿路黏膜并上行傳播的能力強時(shí)，尿道口及其周?chē)募毦慈菀浊忠u尿路而導致腎盂腎炎。由于女性的尿道遠較男性短而寬，且尿道口離肛門(mén)近而常被糞便細菌污染，故更易致病。細菌沿尿路上行首先進(jìn)入腎盂腎盞引起炎癥，然后經(jīng)腎盂、乳頭部、腎小管上行到達腎實(shí)質(zhì)。
(2)血行感染：較少見(jiàn)。在機體免疫功能低下或某些促發(fā)因素下，體內慢性感染病灶(如扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒或皮膚感染等)的細菌乘機侵入血液循環(huán)到達腎引起腎盂腎炎。血行感染時(shí)，細菌首先到達腎皮質(zhì)，并在該處形成多灶小膿腫，然后沿腎小管向下擴散到腎乳頭和腎盂、腎盂黏膜，但炎癥也可從腎乳頭部有輕微損傷的乳頭集合管(如尿液的結晶損傷等)開(kāi)始，然后再向上、下擴散。
(3)淋巴管感染：更為少見(jiàn)。認為下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周?chē)牧馨凸苡卸鄶到煌ㄖВ谏Y腸與右腎之間也有淋巴管溝通，因而當盆腔器官炎癥、闌尾炎和結腸炎時(shí)，細菌可經(jīng)淋巴管引起腎盂腎炎。
(4)直接由相鄰器官侵犯。
3.易感因素 老年人對許多疾病的易感性增加。多種因素的相互作用使老年人易患尿路感染。
4.解剖因素和泌尿系生理學(xué)異常 常與慢性腎盂腎炎相關(guān)：
(1)老年人腎小管功能及膀胱功能隨年齡增長(cháng)而降低，也影響了排尿功能。這些均為老年人泌尿系感染發(fā)病率高，反復發(fā)作且難以治愈的參與因素。老年人腎小管功能降低，表現出對水、鈉轉運功能下降以及尿濃縮能力的減退。放免法測定尿β2-MG含量增高，在排除其他各種疾病引起后，可敏感地反映出老年人腎小管功能下降。另外，老年人對經(jīng)腎臟排泄的藥物代謝功能下降，易引起腎小管藥物中毒、化學(xué)性損傷，在此基礎上更易招致上尿路感染。老年人泌尿道上皮細胞對細菌的黏附敏感性增加，這可能與雌激素水平的變化有關(guān)。
(2)局部的結構改變，如高發(fā)的老年腎囊腫、腎結石，特別是遠曲小管和集合管的憩室或囊腫形成，以及老年腎臟及膀胱黏膜均處于相對缺血狀態(tài)，骨盆肌肉松弛，習慣性便秘等，可進(jìn)一步加劇局部黏膜的不良血循環(huán)，使尿路黏膜防御機制下降。
(3)老年人尿流出道梗阻和膀胱排空不全是尿路感染常見(jiàn)的重要原因。其原因有尿道狹窄(器械檢查或手術(shù)引起)、膀胱膨出、尿道脫出、盆肌松弛引起的子宮脫垂、前列腺增生、膀胱憩室、膀胱腫瘤，同時(shí)發(fā)生神經(jīng)性膀胱或無(wú)力性膀胱的幾率增多，使膀胱內殘余尿增多，進(jìn)而影響機械性沖洗效應。沖洗效應是膀胱抵御感染最有效的機制。排空不全引起的尿液淤積使細菌繁殖，導致局部感染。
尿路或前列腺結石(常由磷酸鎂銨或磷酸鈣組成)窩藏的細菌常難以根除，感染很容易復發(fā)。尿路結石導致尿路梗阻可引起敗血癥及腎實(shí)質(zhì)破壞。成人輸尿管反流常提示有先天性畸形或嚴重的膀胱充盈。反流使感染從下尿路進(jìn)入上尿路和腎臟。腎髓質(zhì)特別容易發(fā)生感染，因髓質(zhì)高滲滅活C4，阻止炎癥反應，抑制粒細胞趨化性和吞噬作用。結腸憩室穿孔或結腸癌引起的結腸膀胱瘺也是尿路感染的原因。
導尿在老年人比較常見(jiàn)，用于診斷和治療。使用封閉引流系統留置導尿的病人，第10天時(shí)發(fā)生菌尿的危險性為50%，隨時(shí)間延長(cháng)，所有病例均發(fā)生菌尿。
慢性腎盂腎炎時(shí)，腎外形縮小，表面有粗糙的瘢痕形成以致凹凸不平，皮質(zhì)和髓質(zhì)變薄，腎盂、腎盞和乳頭部均有瘢痕形成，以及因瘢痕收縮而造成的腎盂、腎盞變形，狹窄，腎實(shí)質(zhì)內有炎性病灶和纖維組織增生。鏡下可見(jiàn)腎小管上皮細胞萎縮、退化，腎小管周?chē)灿胁煌潭壤w維增生。隨著(zhù)炎癥發(fā)展，纖維組織增多，腎實(shí)質(zhì)損害加重，最終成為“腎盂腎炎固縮腎”，臨床出現慢性腎功不全。