老年人腔隙性腦梗死

(一)發(fā)病原因
1.高血壓 高血壓是本病最主要的直接病因，尤其是慢性高血壓超過(guò)21.3/12.7kPa(160/95mmHg)時(shí)。文獻報道高血壓在腔隙性腦梗死病人中的發(fā)生率為45%～90%。且舒張壓升高對本病的影響作用更明顯。
高血壓導致腔隙性腦梗死有2種可能機制：①持續性的高血壓作用于腦的深穿通動(dòng)脈或其他微小動(dòng)脈壁，使血管滲透性增高，凝血功能亢進(jìn)而抗凝功能減弱，導致微血管壁節段性脂肪透明變性、纖維蛋白壞死及微動(dòng)脈瘤等改變，致使小動(dòng)脈阻塞、微栓塞形成。②持續性高血壓使腦的基底動(dòng)脈拉長(cháng)，深穿通動(dòng)脈移位，血管扭曲，側行血流進(jìn)一步減少而發(fā)生缺血性微梗死。
2.動(dòng)脈硬化 腔隙性腦梗死與動(dòng)脈硬化緊密關(guān)聯(lián)。Fisher用連續切片方法觀(guān)測證實(shí)基底節、內囊區腔隙病灶的供血動(dòng)脈有嚴重的腦動(dòng)脈硬化改變，即節段性的動(dòng)脈結構破壞、纖維素樣壞死或血管壞死。其他學(xué)者也發(fā)現髓質(zhì)動(dòng)脈中明顯的改變是管壁的透明樣增厚，并血管管腔的狹窄，各腦區腔隙性梗死的頻度與動(dòng)脈硬化的程度成正比。
3.糖尿病 眾所周知，糖尿病可導致遠端肢體、腎臟、視網(wǎng)膜、周?chē)窠?jīng)和腦神經(jīng)的小動(dòng)脈梗死性病變，但糖尿病對腦的小血管病變的作用尚未明確定位。流行病學(xué)的調查結果表明，糖尿病是卒中的危險因素之一，但尚缺乏糖尿病和腔隙性腦梗死有聯(lián)系的證據。Mast等的研究也僅確認糖尿病與多發(fā)性的腔隙性腦梗死有關(guān)，而與單發(fā)的無(wú)關(guān)。不過(guò)糖尿病時(shí)血的凝固性和黏度的增高、血小板黏附性的增強，無(wú)疑可加重腦的深穿通支動(dòng)脈的血流供應對腔隙性腦梗死的形成起了重要的作用。
4.栓子
(1)心源性栓子：風(fēng)濕性心臟病或非風(fēng)濕性心臟病的附壁栓子脫落。
(2)動(dòng)脈源性栓子：包括有或無(wú)潰瘍的動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動(dòng)脈瘤的血栓脫落。尤其是升主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈中粥樣硬化斑脫落形成的栓子，是引起腔隙性腦梗死的重要原因之一，已引起越來(lái)越多的關(guān)注。
5.其他因素 高脂血癥、高黏血癥、吸煙、飲酒和腦局部血流改變等因素對腔隙性腦梗死的發(fā)生也有一定影響。
(二)發(fā)病機制
病理上的腔隙為腦實(shí)質(zhì)內含水的小空腔，由腔隙性腦梗死與非腔隙性腦梗死病變所致。根據Fisher等學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)，腔隙性梗死應為缺血性梗死，主要見(jiàn)于深穿通支動(dòng)脈所供應的基底節區和腦橋基底部，如豆狀核、尾狀核、丘腦、放射冠、內囊、大腦白質(zhì)、腦橋等。最近資料表明，除上述部位多發(fā)外，其他部位如小腦、大腦皮質(zhì)、中腦、大腦腳等也可以發(fā)生，尤其是大腦皮質(zhì)并不少見(jiàn)，其中頂葉最多，其次為顳葉和額葉，枕葉最少。
腔隙性腦梗死灶的大小與受累血管的大小有關(guān)，最多見(jiàn)于直徑為2～5mm的血管。大多數報道的腔隙性腦梗死的直徑為3～15mm，最大可至20mm，可為單發(fā)或多發(fā)。病灶壁呈不規則形，也有圓形等其他形狀。腔內可見(jiàn)纖細的結締組織索，有些尚裹有纖細的動(dòng)脈或靜脈，依梗死灶的新舊不同，其中含有脂質(zhì)和含鐵血黃素的吞噬細胞的數量也不同，有時(shí)可見(jiàn)深穿通動(dòng)脈或其分支。病變的動(dòng)脈常有透明樣變，肌層、彈性纖維層和外膜由均勻一致的嗜酸性物質(zhì)取代，管腔變窄或增大。病變以外的動(dòng)脈伴有彈性纖維斷裂、內皮增生，或膠原物質(zhì)沉著(zhù)等動(dòng)脈粥樣硬化樣改變。