童年情緒障礙

(一)發(fā)病原因
童年情緒障礙產(chǎn)生原因較多，多數學(xué)者認為與心理因素和易感素質(zhì)有關(guān)。
1.心理社會(huì )因素 兒童的生活較成人單純，但在家庭和學(xué)校等環(huán)境中，也會(huì )遇到各種心理社會(huì )方面的應激因素，如父母的過(guò)分保護或過(guò)分苛求、態(tài)度粗暴等家庭及學(xué)校不恰當的教育方式，意外生活事件的驚嚇、身處矛盾無(wú)法解決等均能對兒童心理活動(dòng)造成不良影響，引起過(guò)分而持久的情緒反應。
2.遺傳因素 父母將遺傳基因傳給子代，子代不僅繼承了父母的體形外貌，也包括個(gè)性和情緒反應特征。該病的發(fā)生多是由于患兒具備遺傳性易感素質(zhì)與人格類(lèi)型(如情緒不穩定和內向型性格的人)，加上外環(huán)境作用于易感素質(zhì)的結果。據報道，雙生子同病一致率占47%，患兒家族中有相同病者占16.9%。
3.兒童時(shí)期患嚴重的軀體疾病 在疾病治療的過(guò)程中兒童容易產(chǎn)生情緒問(wèn)題。
(二)發(fā)病機制
根據童年情緒障礙中不同病癥具體敘述如下：
1.兒童離別焦慮癥
(1)欲望得不到滿(mǎn)足：按照Freud的心理動(dòng)力學(xué)理論，當個(gè)體潛意識中出現心理沖突時(shí)則會(huì )表現為焦慮，這種沖突是由個(gè)體對欲望的需要和現實(shí)生活對欲望的限制造成的，是人格結構中“超我”與“本我”斗爭的結果。
(2)遺傳因素：焦慮癥患兒父母和同胞中約15%也有焦慮表現，MZ的焦慮共病率可達50%。
(3)親子關(guān)系不良：Bowlby(1977)認為，正常情況下，父母應給子女以安全而溫暖的環(huán)境，但又不能使他們依賴(lài)這種環(huán)境。而親子關(guān)系不良時(shí)則表現為一方面對子女態(tài)度冷淡、苛責，另一方面又讓子女依附于自己，使子女處于一種無(wú)所適從的矛盾境地。
(4)生活事件：在出現離別焦慮之前，往往會(huì )有生活事件作為誘因，常見(jiàn)的生活事件有與父母突然分離、不幸事故、親人重病或死亡、在幼兒園受到挫折等。
2.學(xué)校恐懼癥的病因
(1)親子關(guān)系不良：早在20世紀70年代，Bowlby就已經(jīng)注意到了親子關(guān)系的異常可以導致學(xué)校恐懼癥的發(fā)生。這種異常的親子關(guān)系往往表現為：母親多為慢性焦慮患者，總希望把子女留在家中與自己做伴;兒童害怕當自己去上學(xué)時(shí)，父母會(huì )遭遇到不幸，因此自己要求留在家中;兒童擔心自己離開(kāi)家庭時(shí)會(huì )受到意外傷害，寧肯留在家中;母親擔心兒童去上學(xué)會(huì )發(fā)生不幸事故。
學(xué)校恐懼癥和兒童離別焦慮障礙存在著(zhù)十分密切的關(guān)系，兩者都可能是親子關(guān)系不良的結果。學(xué)校恐懼癥患兒不愿意上學(xué)現象，更多體現在不愿與母親的分離，基本問(wèn)題是與母親分開(kāi)后表現出來(lái)的嚴重焦慮癥狀。
(2)學(xué)習中遇到挫折：大部分學(xué)校恐懼癥患兒學(xué)習成績(jì)好、自尊心較強，當他們在學(xué)校受到挫折或者學(xué)習上出現失敗時(shí)，自尊心受到傷害，產(chǎn)生強烈的情緒反應和痛苦體驗，患兒不愿意面對這種困境，不想再次嘗試這種痛苦體驗，而采用回避的應付方式待在家中。此時(shí)，父母不適當的處理方式會(huì )加劇癥狀的嚴重性：①兒童的行為在家中得到保護和支持;②父母對兒童的不滿(mǎn)和害怕采取附和、同情的態(tài)度;③父母對兒童的外出、上學(xué)表現出焦慮反應時(shí)，都可以使兒童的恐懼上學(xué)行為得到強化，學(xué)校恐懼癥狀越來(lái)越牢固。
3.兒童抑郁癥病因
(1)遺傳因素：遺傳因素在情感性精神障礙發(fā)病率中所占的重要性已為多數學(xué)者所共認，雖然兒童抑郁癥的遺傳學(xué)研究沒(méi)有成人患者那么多，以下3種研究也說(shuō)明遺傳的重要性：
①成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多;
②縱向研究和橫向比較研究均發(fā)現，抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預料的要多;
③一組研究結果顯示，抑郁癥兒童的親屬中，情感性障礙的比例較高。其中，Harrington的研究小組于1993年發(fā)現，抑郁癥兒童親屬中抑郁癥障礙的終身患病率是非抑郁癥對照組的近2倍，這樣的結果提示兒童抑郁癥和成人抑郁癥存在的遺傳性聯(lián)系。Akiskal(1986)報道情感性障礙MZ同病率為76%，DZ同病率僅為19%。
(2)心理社會(huì )因素：關(guān)于心理社會(huì )因素對兒童抑郁癥的影響，有以下3種觀(guān)點(diǎn)：
①親代對子代的影響，親代的抑郁癥可以影響到子代的生活環(huán)境，使子代出現抑郁癥狀、疏遠親子關(guān)系、家庭氣氛不和等，這些因素都可以導致兒童出現抑郁癥。
②早年急性生活事件、喪失父母、生活困難、逆境、易患素質(zhì)是兒童抑郁癥的誘發(fā)因素，其中逆境對兒童的影響不僅是困難，更重要的是父母對困難的態(tài)度和戰勝困難的信心，懦弱的態(tài)度和信心不足會(huì )促使兒童出現抑郁心情。
③特殊的生活經(jīng)歷使兒童出現抑郁癥狀，如父母離異，洪水、地震等自然災害，戰爭，身處集中營(yíng)，軀體虐待，性虐待和心理虐待，都意味著(zhù)在兒童抑郁癥的發(fā)病中起重要致病作用。
從心理學(xué)機制上講，習得的無(wú)助感(learned helplessness)是抑郁癥的主要心理機制。無(wú)助感往往給人帶來(lái)對期望的等待，無(wú)望的等待就會(huì )導致情緒抑郁，產(chǎn)生消極認知活動(dòng)，對自己和自己的前途、周?chē)氖澜绠a(chǎn)生消極。
(3)精神生化異常：目前基本一致的假設認為抑郁癥患兒體內單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統功能低下，形成這種觀(guān)點(diǎn)的理由有兩個(gè)：其一是所有能導致中樞神經(jīng)系統突觸間隙(神經(jīng)細胞之間)單胺遞質(zhì)耗竭的藥物都可以引起抑郁癥狀。其二是到目前為止，有效的抗抑郁劑，尤其是三環(huán)抗抑郁劑都是通過(guò)抑制突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的再回收，使該部位的神經(jīng)遞質(zhì)水平增加，從而達到消除癥狀之目的。
實(shí)際上，還可以從一些生物學(xué)標志中看到抑郁癥的精神生化異常，如地塞米松抑制試驗陽(yáng)性和睡眠腦電圖的異常。兒童發(fā)病年齡越小，生物學(xué)標志的不穩定性越大。
4.兒童強迫癥病因
(1)基底神經(jīng)節功能障礙：在精神疾病的研究中，通過(guò)CT、PET、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內分泌等手段得到的發(fā)現顯示，強迫癥癥狀與額葉-基底神經(jīng)節環(huán)路功能異常存在十分密切的關(guān)系。
在臨床實(shí)踐中，臨床醫師都會(huì )有這樣的經(jīng)驗：①腦炎后帕金森病患兒的強迫性運動(dòng)抽動(dòng)和儀式性行為，與強迫癥患者的“不做不行”行為有很多相似之處。②抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征是一種基底神經(jīng)節功能異常所致的疾患，而在患強迫癥的兒童和少年中伴發(fā)抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征和舞蹈樣運動(dòng)障礙者明顯增加。③由于風(fēng)濕性舞蹈病是因為基底神經(jīng)節對溶血性鏈球菌的免疫性反應，發(fā)病時(shí)表現為不可控制、無(wú)目的的運動(dòng)障礙。Chapman(1958)報道了8例風(fēng)濕性舞蹈病患者，4例出現強迫癥狀。④很多疾病發(fā)病時(shí)可以出現強迫癥狀，這些疾病有：風(fēng)濕性舞蹈病、亨廷頓舞蹈病、肝-豆狀核變性(Wilson病)、特發(fā)性和腦炎后帕金森病、抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征等，它們都是基底神經(jīng)節功能障礙的表現。
Rapoport(1991)對10例兒童強迫癥和10名健康對照者進(jìn)行頭顱CT掃描后發(fā)現，強迫癥兒童基底神經(jīng)節的重要組成部分尾狀核明顯小于正常兒童。
美國國立精神衛生研究所和加州大學(xué)洛杉磯分校的研究人士利用PET技術(shù)對強迫癥患者頭部局部葡萄糖代謝率的研究發(fā)現，強迫癥患者額葉、扣帶回、尾狀核部位葡萄糖代謝率明顯增加，這些部位葡萄糖代謝率的增加提示額葉-基底神經(jīng)節通路存在功能異常。
(2)神經(jīng)遞質(zhì)異常：目前臨床上常用的抗強迫癥藥如氯丙嗪和氟西汀都是選擇性5-HT再攝取抑制劑，它們通過(guò)有效阻斷突觸前細胞對5-HT遞質(zhì)的回收而達到治療目的，推測強迫癥時(shí)5-HT功能不足或水平下降。
還有研究者觀(guān)察到強迫癥兒童多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)功能亢進(jìn)，與精神興奮劑(苯丙胺、哌甲酯)過(guò)量使用時(shí)出現的“強迫觀(guān)念”和“強迫儀式動(dòng)作”有非常相似之處。
(3)神經(jīng)內分泌異常：在對高中生強迫癥的流行病學(xué)調查中，Flament(1988)發(fā)現男性比女性發(fā)生強迫癥的人數少、癥狀輕。強迫癥狀在青春前期增加，婦女月經(jīng)前時(shí)強迫思維和強迫儀式動(dòng)作增加，產(chǎn)后出現強迫癥等都說(shuō)明神經(jīng)內分泌的改變在強迫癥的發(fā)病中起一定作用。
(4)心理因素：精神分析學(xué)派認為兒童強迫癥癥狀源于性心理發(fā)展固著(zhù)在肛門(mén)期，這一時(shí)期正是兒童進(jìn)行大、小便訓練的時(shí)期，家長(cháng)要求兒童順從，而兒童堅持不受約束的矛盾在兒童內心引起沖突，導致兒童產(chǎn)生敵意情緒，使性心理的發(fā)展固著(zhù)或部分固著(zhù)在這一階段，強迫癥狀就是此期內心沖突的外在表現。
(5)父母性格特征：早在1962年，Kanner就認識到強迫癥兒童多數生活在“父母過(guò)分十全十美”(overdose of parental perfectionism)家庭中，父母具有循規蹈矩、按部就班、追求完美、不善改變等性格特征。