消散延遲性肺炎

(一)發(fā)病原因
按照定義，消散延遲性肺炎符合肺炎的自然病程。關(guān)于病因的討論應該主要指不消散肺炎和進(jìn)展性肺炎。但是3者之間常有重疊，或者很難嚴格區分，所以這里一并討論。
1.消散延遲性肺炎 通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經(jīng)抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線(xiàn)異常的消散不足50%。盡管X線(xiàn)上消散遲緩，但患者預后良好。
根據炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進(jìn)一步區分為消散性肺炎伴機化、機化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎 指免疫健全肺炎患者經(jīng)通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線(xiàn)異常持續≥1月。
3.進(jìn)展性肺炎 指在預期內X線(xiàn)異常擴展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細菌耐藥或特殊病原體感染。
4.病原體因素
(1)特殊病原體感染：特別是結核病或非結核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲(chóng)(原蟲(chóng))病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病可以出現肺部病變，應特別重視流行病學(xué)史。在我國目前存在的問(wèn)題是對病毒性、真菌性肺炎診斷技術(shù)滯后和對肺結核病、肺吸蟲(chóng)病等警惕性不高，常易導致誤診和漏診。
(2)細菌耐藥：其確認有賴(lài)于精確的細菌學(xué)診斷和耐藥性測定。可能產(chǎn)生耐藥的臨床參考因素包括：6個(gè)月內抗生素治療史、1年內肺炎病史、3個(gè)月內住院史、醫院獲得性肺炎等。
5.宿主因素 基礎疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒等)和多種原發(fā)或繼發(fā)性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進(jìn)展。
6.治療不當 藥物選擇不當和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑(SMZco)治療卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎不能按常規劑量，否則即會(huì )造成劑量不足。氨基糖苷類(lèi)抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)可能仍需按傳統劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應予積極治療，倘若由于治療不當致肺炎吸收緩慢，應視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當充分理由預計細菌已經(jīng)大部分被殺滅，試用紅外線(xiàn)等物理治療，有可能減少殘留病灶。
(二)發(fā)病機制
藥物選擇不當和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。