葡萄球菌肺炎

(一)發(fā)病原因
1.形態(tài)和分類(lèi) 葡萄球菌為細球菌科、葡萄球菌屬的一組革蘭陽(yáng)性球菌，共有22個(gè)種。繁殖期細菌排列成葡萄串狀，故名。葡萄球菌大多為需氧或兼性厭氧生長(cháng)，營(yíng)養要求簡(jiǎn)單，在肉湯培養基中生長(cháng)旺盛，孵育24h后培養即現混濁，并有部分細菌沉于管底。在肉湯瓊脂平板上培養24h后菌落達3～4mm，圓形，邊緣整齊，表面濕潤光澤，不透明。在血瓊脂平板上菌落周?chē)梢?jiàn)明顯的溶血環(huán)。在溶血者大多為致病菌株。
早年根據葡萄球菌在固體培養基上產(chǎn)生不同色素分為：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌和檸檬色葡萄球菌。1965年國際葡萄球菌和微球菌分類(lèi)委員會(huì )將其分為凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的表皮葡萄球菌，1974年Bergey細菌學(xué)鑒定手冊又增加了凝固酶陰性的腐生葡萄球菌。此后又陸續分離到許多新種。其中除中間葡萄球菌、部分(約25%)豬葡萄球菌豬亞種菌株為凝固酶陽(yáng)性外，均為凝固酶陰性。
致人類(lèi)感染的葡萄球菌主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌雖然也可致病，主要為泌尿道感染。
近年報道里昂葡萄球菌(S.Lugdunensis)可引起類(lèi)似金黃色葡萄球菌的嚴重感染。
2.致病性 葡萄球菌能分泌34種外排蛋白，包括各種酶和毒素，與其致病性有一定關(guān)系。凝固酶能使血漿或體液中的纖維蛋白附著(zhù)于葡萄球菌的菌體表面，成為一種纖維性外衣，保護細菌不易被吞噬細胞吞噬、消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶得以發(fā)生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素，其中α和β溶血素最為常見(jiàn)，它們具有溶血作用，可引起白細胞增多，血小板溶解，使組織壞死，作用于人和哺乳動(dòng)物的丘腦，具致死作用。葡萄球菌還能產(chǎn)生腸毒素、殺白細胞素、剝脫性毒素和中毒性休克毒素(toxic shock syndrome toxin，TSST)，它們分別可以引起食物中毒、破壞白細胞、侵犯皮膚引起猩紅熱綜合征和休克。葡萄球菌尚產(chǎn)生溶菌酶和透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、過(guò)氧化氫酶、纖溶酶、脂肪酶、核酸酶等。細胞外多糖作為一種黏附素，使細菌易于與導管和植入物黏附，是該類(lèi)細菌好發(fā)血管內裝置和植入物醫院感染的重要因素。　　
3.耐藥性 20世紀60年代以前青霉素曾是治療葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地區臨床分離株中約90%由于產(chǎn)生β-內酰胺酶(青霉素酶)而對青霉素耐藥。60年代初發(fā)現的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)對臨床用β-內酰胺類(lèi)均耐藥，80年代慶大霉素還是治療MRSA感染的有效藥物，目前MRSA對慶大霉素的耐藥率已經(jīng)超過(guò)50%。80年代末葡萄球菌對氟喹諾酮類(lèi)高度敏感，曾作為治療MRSA感染的保留用藥，但現在80%以上的MRSA和MRSE對氟喹諾酮類(lèi)耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性與金黃色葡萄球菌相似，除萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)和利福平外，大醫院中臨床分離株對常用抗菌藥物的耐藥率>50%。1996年日本分離到兩株對萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌以來(lái)，美國和法國均有一些病例發(fā)現。我國目前尚未見(jiàn)報道，但值得關(guān)注。與有些細菌耐藥株毒力降低不同，MRSA與MSSA具有同等致病性。
葡萄球菌耐藥機制有：
(1)產(chǎn)生滅活酶和修飾酶：葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶可破壞多種青霉素類(lèi)抗生素，產(chǎn)酶量高的某些菌株可表現為對苯唑西林耐藥。產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)修飾酶可滅活氨基糖苷類(lèi)，使菌株表現為對氨基糖苷類(lèi)耐藥。葡萄球菌還可產(chǎn)生乙酰轉移酶滅活氯霉素而使其耐藥。
(2)靶位改變：青霉素結合蛋白(penicillin-binding protein，PBP)是葡萄球菌細胞壁合成的轉肽酶，葡萄球菌有4種PBP，甲氧西林耐藥葡萄球菌的染色體上有mecA基因，編碼產(chǎn)生一種新的青霉素結合蛋白PBP2a，PBP2a與β-內酰胺類(lèi)抗生素的親和力低，能在高濃度β-內酰胺類(lèi)環(huán)境中維持細菌的胞壁合成，使細菌表現為耐藥。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布簡(jiǎn)稱(chēng)為MRSA和MRSE，其耐藥機制相同，這些耐藥菌除對甲氧西林耐藥外，對所有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內酰胺類(lèi)抗生素均耐藥，同時(shí)對喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、某些氨基糖苷類(lèi)抗生素、氯霉素、紅霉素、林可霉素耐藥率也很高(>50%);DNA旋轉酶靶位改變和拓撲異構酶Ⅳ變異是葡萄球菌對喹諾酮類(lèi)耐藥的主要機制。此外，葡萄球菌還可改變磺胺藥等葉酸抑制劑、利福平、莫匹羅星、大環(huán)內酯類(lèi)和林可霉素類(lèi)等的作用靶位而對這些抗菌藥耐藥。
(3)外排作用：葡萄球菌可排出胞內的四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)和克林霉素而對這些藥物耐藥。
(二)發(fā)病機制
正常情況下，人體與葡萄球菌接觸的機會(huì )很多，但不致病，具一定的免疫力。但這種免疫力較弱，在局部或全身性抵抗力下降時(shí)，患者吸入含有大量的定植于鼻咽部或氣道的葡萄球菌，使細菌在肺部繁殖，產(chǎn)生化膿性病變。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的凝固酶降低中性粒細胞的吞噬消化，并產(chǎn)生各種酶引起支氣管壁及肺泡的壞死。吸入性葡萄球菌肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的細支氣管肺炎。支氣管及肺泡的破潰，可使氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當壞死組織及分泌物形成的膿液阻塞細支氣管，構成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，尤多見(jiàn)于兒童、青少年。位于淺表的肺氣囊腫若張力過(guò)高，可破入胸膜腔形成氣胸、膿氣胸。病灶廣泛可發(fā)展成蜂窩狀肺。膿液常圍繞支氣管形成多發(fā)性小膿腫并融合。膿腫可穿破葉間裂侵及鄰近肺葉，亦可穿破胸膜形成膿胸、膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。成人患者有20%～30%呈單發(fā)或多發(fā)性膿腫，內含大量的葡萄球菌、紅細胞、白細胞及壞死組織。
血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于葡萄球菌菌血癥或敗血癥,由細菌栓子經(jīng)血循環(huán)至肺而引起，原發(fā)感染常為皮膚癤癰、毛囊炎、膿皰瘡、骨髓炎、蜂窩織炎、傷口等。病變以多發(fā)性、周?chē)苑谓櫈樘卣鳌＞ㄒ鸲喟l(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞，導致兩肺多發(fā)性化膿性炎癥，進(jìn)而組織壞死形成多發(fā)性肺膿腫，并可累及胸膜產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。少數病例則由血行播散直接引起膿胸。
吸入性肺炎主要是金黃色葡萄球菌，血源播散性肺炎以金葡萄球菌為多，凝固酶陰性葡萄球菌亦可見(jiàn)到。