肩峰下撞擊征

(一)發(fā)病原因
肩峰前外側端形態(tài)異常、骨贅形成，肱骨大結節的骨贅形成，肩鎖關(guān)節增生肥大，以及其他可能導致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節下面。反復的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，乃至發(fā)生肌腱斷裂。
(二)發(fā)病機制
撞擊征的定義是：肩峰下關(guān)節由于解剖結構原因或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。
病理學(xué)表現：依據撞擊征的病理學(xué)表現，可以將其分成3期。
第1期：又稱(chēng)水腫出血期，可發(fā)生于任何年齡。從事手臂上舉過(guò)頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作，以及從事體操、游泳、網(wǎng)球及棒球投擲等運動(dòng)項目而造成肩關(guān)節過(guò)度使用和發(fā)生累積性損傷是常見(jiàn)原因之一。此外，本期還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動(dòng)或嚴重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長(cháng)頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。此期雖因疼痛而致肌力減弱，但并無(wú)肩袖撕裂的一些典型癥狀，物理學(xué)檢查不易發(fā)現疼痛弧征、礫軋音及慢性撞擊試驗陽(yáng)性等體征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全緩解。X線(xiàn)檢查一般無(wú)異常發(fā)現，關(guān)節造影也不能發(fā)現肩袖破裂存在。
第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，多見(jiàn)于中年患者。肩峰下反復撞擊使滑囊纖維化，囊壁增厚，肌腱反復損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄，增加了撞擊發(fā)生的機會(huì )和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續數天之久。在疼痛緩解期仍會(huì )感到肩部疲勞和不適，物理學(xué)檢查比較容易發(fā)現疼痛弧征和陽(yáng)性撞擊試驗。若有肱二頭肌長(cháng)頭腱炎存在，Yergason征呈現陽(yáng)性，肱二頭肌長(cháng)頭腱后伸牽拉試驗也可出現疼痛。肩峰下利多卡因注射試驗可使疼痛得到暫時(shí)緩解。
第3期：即肌腱斷裂期，主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長(cháng)頭腱在反復損傷、退變的基礎上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。肩袖出口部撞擊征并發(fā)肩袖斷裂的好發(fā)年齡在50歲以后，NeerⅡ報道的合并部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲，合并完全性斷裂者的平均年齡為59歲。肌腱退變程度和修復能力與年齡因素有關(guān)。應當指出，并非所有的撞擊征都會(huì )導致肩袖破裂，也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊征引起。撞擊征造成的肩袖破裂，有外傷史者僅占1/2左右，其中僅少數患者有較明顯或較重的外傷史，大部分病例的致傷力量實(shí)際上均小于造成肩袖完全斷裂所需要的外力，說(shuō)明肌腱本身退變因素的重要性。
合并肩袖破裂的初期，疼痛呈間歇性，疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關(guān)。在勞作之后及夜間癥狀加重，休息后明顯減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈現持續性和頑固性。因肩痛而使患肢無(wú)力，外旋肌與外展肌肌力減弱。在肢體下垂位，外旋肌肌力的90%來(lái)自于岡下肌，當肢體在外展90°位做外旋肌力測試時(shí)，則外旋肌肌力大部分來(lái)自于三角肌的后份。隨病程延長(cháng)，岡上肌、岡下肌及三角肌相繼出現肌肉萎縮，肌力減弱。物力學(xué)檢查易發(fā)現疼痛弧征、礫軋音、陽(yáng)性撞擊試驗。此外，臂墜落征陽(yáng)性率也較高。肩袖廣泛撕裂者還出現盂肱關(guān)節不穩定現象。肩袖完全性撕裂使盂肱關(guān)節腔與肩峰下滑囊發(fā)生關(guān)節液交通，但大部分患者仍能保持盂肱關(guān)節的一定的活動(dòng)度。不完全性肩袖斷裂或長(cháng)期的疼痛性制動(dòng)，反而易造成關(guān)節僵硬和功能喪失。
關(guān)節造影對完全性肩袖破裂仍是最可靠的診斷方法。但造影和超聲檢查均不能顯示或確定破裂口的大小。臨床物理學(xué)檢查如發(fā)現岡上肌腱明顯萎縮、肌力減弱，臂墜落征陽(yáng)性，并有肱二頭肌長(cháng)頭腱斷裂，而X線(xiàn)攝片顯示腱峰-肱骨頭間距明顯縮小(≤0.5cm)，則提示存在肩袖大型斷裂。
肱二頭肌長(cháng)頭腱的撞擊性損傷一般與岡上肌腱損傷伴隨發(fā)生，肩袖廣泛撕裂可促使肱二頭肌長(cháng)頭腱損傷的迅速惡化。撞擊征2期可能合并存在肱二頭肌長(cháng)頭肌炎。在第2期還可能發(fā)生肌腱部分斷裂或完全斷裂。結節間溝近側壓痛、Yergason征陽(yáng)性、肩后伸牽拉肱二頭肌長(cháng)頭腱試驗陽(yáng)性是肱二頭肌長(cháng)頭腱病變的表現。做屈肘位肱二頭肌抗阻力試驗時(shí)，若肌力明顯減弱，則意味著(zhù)肱二頭肌長(cháng)頭肌腱斷裂的可能性。肩關(guān)節造影和關(guān)節鏡檢查有助于作出明確診斷。