麻風(fēng)

(一)發(fā)病原因
麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacterium leprae)，簡(jiǎn)稱(chēng)麻風(fēng)桿菌,為麻風(fēng)的病原，屬分枝桿菌屬，呈微彎的棒狀，長(cháng)1～8μm，寬0.3～0.5μm，無(wú)鞭毛及芽孢。革蘭染色及抗酸染色均呈陽(yáng)性，常聚集成束或球狀排列。麻風(fēng)桿菌的形態(tài)和染色性，可在細菌死后或經(jīng)治療后發(fā)生很大變化，如形成短桿狀、念珠狀等。麻風(fēng)桿菌為細胞內寄生菌，但除含有低水平的超氧歧化酶和過(guò)氧化物酶外，沒(méi)有其他胞內寄生菌特有的觸酶。此酶能抵抗氧化和防止細菌被宿主清除。因而在組織中麻風(fēng)桿菌死菌比例高，并呈多形性表現。麻風(fēng)桿菌含有分枝菌酸、阿拉伯半乳聚糖和酚糖脂等主要成分。但研究證實(shí)都不是特異性的抗原成分，且無(wú)法達到完全不與其他分枝桿菌成分發(fā)生交叉反應，亦未能刺激機體產(chǎn)生有效的保護性抗體。因此，麻風(fēng)桿菌的血清學(xué)鑒定較為困難。我國學(xué)者證實(shí)，由Convit 1972年提出的麻風(fēng)桿菌染色時(shí)的抗酸性，可被純凈新鮮的吡啶提取2h而喪失，可作為與其他分枝桿菌鑒別時(shí)的重要參考指標。麻風(fēng)桿菌對外界環(huán)境有一定的耐受力。在體外干的鼻分泌物中，可存活9天。組織中的麻風(fēng)桿菌，在4℃條件下可保持7～10天活力不變。細菌適宜的生長(cháng)繁殖溫度為27～30℃，故主要在人體體溫較低的體表皮膚、黏膜和淺表部位的外周神經(jīng)生長(cháng)。麻風(fēng)桿菌生長(cháng)極為緩慢，傳代時(shí)間長(cháng)達11～13天，迄今體外培養尚未成功。近年對麻風(fēng)桿菌基因的研究揭示，與其他分枝桿菌相較，其基因中僅不足一半具有功能活性，而另一半以上為沒(méi)有活性或稱(chēng)為假基因組成。此種衰變的基因可能為麻風(fēng)桿菌生長(cháng)繁殖緩慢和難于培養的主要原因。自1960年Shepard成功建立了小鼠足墊感染模型，相繼Rees于1966年采用免疫抑制小鼠接種麻風(fēng)桿菌成功，Kirchheimer1971年建立了犰狳麻風(fēng)感染模型，在麻風(fēng)動(dòng)物模型上獲得重大成績(jì)。這些動(dòng)物模型雖然與人類(lèi)麻風(fēng)感染仍有相當差別，其達到足夠增菌時(shí)間需18～24個(gè)月的較長(cháng)時(shí)間，但仍為麻風(fēng)桿菌的微生物學(xué)、免疫學(xué)及生化特性研究，建立了良好的基礎。小鼠足墊感染模型已作為測定麻風(fēng)桿菌耐藥性的標準實(shí)驗方法。
(二)發(fā)病機制
麻風(fēng)分枝桿菌致病力不強，多數健康人對其有抵抗力，故受染者多而發(fā)病者少。麻風(fēng)分枝桿菌為細胞內寄生菌，故其發(fā)病更多與細胞免疫有關(guān)。機體對麻風(fēng)分枝桿菌及其抗原物質(zhì)的免疫狀態(tài)及反應的不同，直接反映到發(fā)病后組織中的細菌狀態(tài)、免疫病理改變和患者的臨床表現上。一般麻風(fēng)患者的體液免疫基本正常，能產(chǎn)生麻風(fēng)抗體，但此種抗體不具有抗感染作用。瘤型麻風(fēng)患者還可產(chǎn)生過(guò)量的麻風(fēng)抗體。由于此抗體相應的抗原含有的主要成分為磷脂，與人體組織細胞中的磷脂成分具共同抗原性，成為引起臨床麻風(fēng)性結節紅斑反應時(shí)，出現的皮膚、關(guān)節、神經(jīng)損害的基本原因。相反，麻風(fēng)患者的細胞免疫常有不同程度的缺陷。根據其缺陷的程度，在臨床發(fā)病上表現為類(lèi)似光譜一樣的連續變化疾病譜。如細胞免疫功能極度低下，對麻風(fēng)分枝桿菌缺乏免疫反應，病理表現廣泛的皮膚損害并含有大量生長(cháng)繁殖的麻風(fēng)桿菌，即為臨床的瘤型麻風(fēng)病理特點(diǎn)。如細胞免疫損傷僅輕到中度，對麻風(fēng)桿菌尚有足夠的免疫反應，則臨床表現為皮損局限但較明顯，組織中少菌或無(wú)菌，伴有局限而明顯的周?chē)窠?jīng)炎，則為臨床另一極端的結核樣型麻風(fēng)的特點(diǎn)。在這兩種極端型之間，尚有幾種居間的連續變化形式存在。兩個(gè)極端的患者通常較穩定，而中間類(lèi)型可因機體免疫狀態(tài)改變或病情變化向兩個(gè)極端方向演變。早期未定類(lèi)麻風(fēng)患者一部分可自愈，多數逐漸向其他各種臨床類(lèi)型轉變。
麻風(fēng)分枝桿菌侵入人體后首先被巨噬細胞吞入，經(jīng)處理后部分抗原成分表達于巨噬細胞膜表面，與巨噬細胞膜上的HLAⅡ類(lèi)抗原DR、DP、DQ等協(xié)同，被T細胞識別后引起免疫反應。如免疫反應正常T細胞被活化后產(chǎn)生淋巴因子，促進(jìn)巨噬細胞清除麻風(fēng)桿菌，形成上皮樣細胞和朗漢斯細胞(Langerhan’s cell)。如免疫功能有缺陷，或HLA-DR抗原的表達位點(diǎn)受麻風(fēng)桿菌感染后而改變，甚至出現表達障礙，導致T細胞不能識別，則免疫反應弱，無(wú)法清除麻風(fēng)桿菌，病變彌漫廣泛，但免疫損傷輕微。病變處形成含大量麻風(fēng)桿菌的麻風(fēng)細胞或稱(chēng)泡沫細胞，系由巨噬細胞感染大量含脂質(zhì)的麻風(fēng)桿菌而來(lái)。由上可見(jiàn)，機體的免疫狀態(tài)和組織相容性抗原特點(diǎn)，直接與麻風(fēng)受染后是否發(fā)病和發(fā)病的類(lèi)型有關(guān)。
麻風(fēng)的病理特點(diǎn)主要是反映患者不同的免疫損害。麻風(fēng)早期的未定型類(lèi)，組織病理特點(diǎn)為皮損組織非特異性炎性浸潤，尚無(wú)特殊肉芽腫形成，組織中菌數很少或無(wú)菌，但如查見(jiàn)抗酸桿菌有重要診斷價(jià)值。結核樣型麻風(fēng)病理改變?yōu)榇罅苛馨图毎櫍黠@肉芽腫形成，可見(jiàn)多量上皮樣細胞和朗漢斯細胞，表皮因明顯細胞浸潤而增厚，但破壞較輕。外周神經(jīng)受累處有淋巴細胞浸潤和神經(jīng)膜細胞(neurolemma cell)浸潤，神經(jīng)束和神經(jīng)板有破壞。組織中查到麻風(fēng)桿菌很少，麻風(fēng)菌素皮膚試驗呈陽(yáng)性。界線(xiàn)類(lèi)偏結核樣型的病理?yè)p害特點(diǎn)基本與結核樣型相似，僅皮膚損害的范圍增多增重，而淋巴細胞浸潤及肉芽腫反應減輕，細菌數量增加，而麻風(fēng)菌素皮試呈弱陽(yáng)性。界線(xiàn)類(lèi)麻風(fēng)病理解剖特點(diǎn)為皮膚表皮下可見(jiàn)明顯的“無(wú)浸潤帶”，系因此型淋巴細胞浸潤較少，僅有一層膠原形成。另可見(jiàn)不典型的泡沫狀麻風(fēng)細胞，組織中菌量明顯增多，麻風(fēng)菌素反應呈陰性。瘤型麻風(fēng)病理檢查皮損處亦很少淋巴細胞浸潤，但有較多典型的麻風(fēng)泡沫細胞，內含大量麻風(fēng)桿菌。病變小而彌漫，神經(jīng)損害廣泛，通常有內臟器官病理?yè)p害，如眼、骨、睪丸等的麻風(fēng)性炎性細胞浸潤或肉芽腫形成，麻風(fēng)菌素皮試陰性。界線(xiàn)類(lèi)偏瘤型麻風(fēng)的病理與瘤型相似，但程度較輕，尤其是神經(jīng)損傷較輕，出現亦較晚。
雖然麻風(fēng)桿菌侵襲力較低，但能較快改變受染組織對麻風(fēng)桿菌的免疫反應狀態(tài)，導致臨床癥狀的加劇和惡化，特稱(chēng)為“麻風(fēng)反應”。在多菌類(lèi)麻風(fēng)患者(瘤型及界線(xiàn)偏瘤型)組織中含有大量的麻風(fēng)桿菌。因體液免疫相對正常，循環(huán)中含有較高水平的麻風(fēng)抗體。當進(jìn)行有效化療時(shí)，大量可溶性抗原被釋放到細胞外，與血中抗體發(fā)生反應，在約半數的患者中，發(fā)生一種急性麻風(fēng)性結節性紅斑反應(erythema nodosum leprosy，ENL)，亦稱(chēng)為Ⅱ型麻風(fēng)反應。ENL主要因大量免疫復合物形成沉積造成的Ⅲ型免疫反應。如抗體過(guò)多時(shí)出現組織阿瑟反應(Arthu’s phenomenon)，而抗原過(guò)多時(shí)則出現血清病樣反應。ENL主要臨床表現為皮膚痛性結節紅斑、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)炎、腎小球腎炎及全身性脈管炎等。另一種類(lèi)型為結核樣型和界線(xiàn)類(lèi)麻風(fēng)，當各種外界的或內部的因素發(fā)生變化時(shí)，影響其免疫反應的增強或減弱，可出現再次由細胞免疫反應引起的遲發(fā)性超敏反應，稱(chēng)為Ⅰ型麻風(fēng)反應。當細胞免疫增強或進(jìn)行有效化療時(shí)，病情常向結核樣型極端轉化，稱(chēng)為升級或逆向反應。此種情況雖然增強的免疫反應可進(jìn)一步清除和減少組織中的麻風(fēng)菌數，但免疫損傷可致原有皮損和神經(jīng)損害的進(jìn)一步加重，甚至可造成永久性畸殘。而當細胞免疫反應進(jìn)一步下降或未進(jìn)行有效化療時(shí)，病情又可向瘤型麻風(fēng)極端演變，稱(chēng)為降級反應。因而，無(wú)論何種麻風(fēng)反應，均可增加患者的病理?yè)p害，甚至造成嚴重后果，臨床應重視和加強對麻風(fēng)反應的預防和處理。