變異型心絞痛

(一)發(fā)病原因
變異型心絞痛的病因是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心肌氧供量原發(fā)性減少所致，常常無(wú)誘因，是自發(fā)性的。目前研究認為冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生原因是復雜的，可能與下列因素有關(guān)：
1.血管內皮功能不全 冠脈痙攣似乎是血管內皮功能不全的一種病理反應。部分變異型心絞痛患者有大量吸煙史，而吸煙可損傷血管內皮細胞。當血管內皮損傷時(shí)，將血管中膜直接暴露于縮血管物質(zhì)(兒茶酚胺、TXA2及內皮素)，使血管平滑肌收縮而發(fā)生強烈的縮血管效應。目前認為血管內皮功能不全可能是冠脈痙攣的基本機制。
2.自主神經(jīng)系統不平衡 冠狀動(dòng)脈內有β腎上腺素能受體，α受體主要分布于大的冠狀動(dòng)脈，β受體存在于大、小冠狀動(dòng)脈，可引起冠狀動(dòng)脈收縮。有冠脈粥樣硬化時(shí)，血管對縮血管物質(zhì)的敏感性增加，易引起血管的痙攣。
3.體液因素 變異型心絞痛多發(fā)生在后半夜和凌晨，可能與睡眠時(shí)的代謝低，氫離子濃度降低，而鈣離子更多進(jìn)入細胞內增加冠脈張力，容易發(fā)生冠脈痙攣。
4.粥樣硬化血管的高反應性 粥樣硬化動(dòng)脈對各種縮血管物質(zhì)反應明顯亢進(jìn)，其機制可能是膽固醇促進(jìn)細胞外鈣離子流向細胞內，使細胞內鈣離子濃度增加所致。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制是冠狀動(dòng)脈痙攣，后者可引起短暫的、突然的、顯著(zhù)的心外膜冠狀動(dòng)脈直徑縮小，從而導致心肌缺血。起病前無(wú)任何使心肌耗氧量提高的誘因存在，如心率加快或血壓增高等。服用硝酸甘油(有時(shí)需較大劑量)，可以使痙攣解除。
冠狀動(dòng)脈痙攣常局限于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變處，即使在冠狀動(dòng)脈造影看似正常的變異型心絞痛病人，冠脈內超聲檢查可在灶性痙攣處見(jiàn)到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。這種局灶性嚴重的血管痙攣與冠狀動(dòng)脈的正常性收縮(如機體遇冷刺激后的正常反應)是不同的，后者通常是整個(gè)冠狀動(dòng)脈床彌漫性的、輕度的收縮。變異型心絞痛患者基礎的冠狀動(dòng)脈張力可以增高，其冠狀動(dòng)脈痙攣的節段不僅對麥角新堿、乙酰膽堿的反應增強，且整個(gè)冠狀動(dòng)脈叢對血管收縮刺激也表現出高敏感性。冠脈張力基礎的異常可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成引起動(dòng)脈血管壁的收縮性增高，其他的發(fā)病機制還包括：血管內皮的損傷，這種內皮損傷改變了血管對大多數擴張刺激的反應，如乙酰膽堿可使正常的冠狀動(dòng)脈通過(guò)內皮源性舒張因子(EDRF)的釋放增加而顯著(zhù)擴張，但內皮受損部位的血管反而收縮，目前認為，內皮損傷是冠狀動(dòng)脈痙攣最重要的誘發(fā)因素之一;血管平滑肌對血管收縮物質(zhì)如促細胞分裂素、白三烯、5-羥色胺687的高反應性以及有新生血管的動(dòng)脈粥樣斑塊附近存在局部高濃度的血源性血管收縮物質(zhì)。
由于冠狀動(dòng)脈痙攣可出現于去神經(jīng)的移植心臟或離體心臟，故目前認為中樞神經(jīng)在引起冠狀動(dòng)脈痙攣中并不起主要作用。變異型心絞痛的發(fā)生頻率不被α-腎上腺素能阻滯藥、血清素受體阻滯藥、抑制血栓素A產(chǎn)生和服用前列環(huán)素減少。乙酰膽堿能誘發(fā)變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈痙攣，導致缺血發(fā)作，但不能誘發(fā)有明顯冠狀動(dòng)脈狹窄的其他冠心病患者和冠狀動(dòng)脈正常的其他人的冠脈痙攣，說(shuō)明變異型心絞痛患者有局部交感神經(jīng)支配障礙。
變異型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈痙攣可以誘導血液淤滯，使血管內纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，血漿纖維蛋白肽A濃度升高，標志著(zhù)纖維蛋白的形成。血漿內纖維蛋白的濃度在24h內是波動(dòng)的，其高峰發(fā)生在午夜和凌晨，這與患者心肌缺血發(fā)作的頻度一致。
吸煙、高胰島素血癥及胰島素抵抗是變異型心絞痛的重要危險因素。有報道指，變異型心絞痛患者有鎂缺乏，硫酸鎂能終止冷加壓試驗誘發(fā)的心絞痛發(fā)作，并能預防進(jìn)一步的發(fā)作，能抑制因過(guò)度通氣及運動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛發(fā)作。
2.病理解剖 典型變異心絞痛的冠狀動(dòng)脈是正常或幾乎正常，這占所有變異型心絞痛病人的10%～20%。發(fā)生于有嚴重固定性狹窄的冠脈占50%～70%，CAG顯示單支病變占39%，多支病變占19%。在CAG顯示冠脈正常者，并不意味著(zhù)冠脈全無(wú)病變，低于25%的狹窄可因投照角度而不被發(fā)現，冠脈內超聲檢查可發(fā)現有血管壁的粥樣硬化。