膽汁性腹膜炎

(一)發(fā)病原因
1.膽汁性腹膜炎是由各種病因導致膽汁直接流入或外滲入腹膜腔內引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：
(1)膽囊穿孔,最常可見(jiàn)于：
①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結石性、無(wú)結石性和傷寒。
②外傷：包括穿透性和鈍性。
③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結腸癌侵犯。
④穿透性消化性潰瘍。
⑤Crohn病。
⑥特發(fā)性。
⑦血栓性血小板減少性紫癜等。
(2)肝臟/膽道系統損傷，常見(jiàn)于：
①肝臟活檢。
②經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。
③手術(shù)后并發(fā)癥。
④T型管移位。
⑤創(chuàng )傷：包括穿透性和鈍性。
(3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見(jiàn)于：
①兒童為發(fā)育性。
②成人：75%有膽總管結石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。
(4)特發(fā)性。
①膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見(jiàn)的病因。約10%急性膽囊炎病人將會(huì )進(jìn)展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護性粘連而致膽汁流入腹膜腔內，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。
②膽道手術(shù)或腹部創(chuàng )傷也是膽汁性腹膜炎的常見(jiàn)病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結扎線(xiàn)的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達0.5%，而開(kāi)放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。
③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見(jiàn)的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統而致穿孔、穿透，尤其因肝內、外膽管系統機械性梗阻而致膽管擴張的病人中見(jiàn)到。
2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見(jiàn)的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)
(1)由于Oddi括約肌痙攣或結石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內壓力升高。
(2)由于結石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。
(3)膽管炎癥致管壁內感染。
(4)膽道系統憩室或囊腫。
(5)由總肝管或膽總管壁內血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。
(6)由于肝硬化而致肝臟退縮。
(7)通過(guò)胰管和膽管共同通道開(kāi)口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。
(8)解剖學(xué)結構上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動(dòng)脈血供應不足等。
(二)發(fā)病機制
膽汁性腹膜炎通常是由于無(wú)菌的膽汁溢流入腹腔腔內，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時(shí)，可致繼發(fā)性細菌性腹膜炎。最常見(jiàn)感染的細菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細菌含量常>105/ml。